となりのケアマネさん

ケアプラン文例　テーマ2

独居のケアプラン文例・記入例｜ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容と「追加確認したいこと」

執筆：石田竜生（作業療法士・介護支援専門員資格（株式会社おふとん）） 実務の監修：主任介護支援専門員（大阪府・経験11年） 監修中 法律部分：司法書士・行政書士 確認中 公開 2026-10-02／更新 2026-10-02

どんなときに　配偶者と死別、または家族が遠方に住んでおり、一人暮らしを続けている方。本人は「まだ一人でやれる」と考えているが、食事の偏り、ゴミ出しや掃除の滞り、急変時に誰も気づかない不安、閉じこもりなどが少しずつ表面化している。離れて住む家族は心配しているが、日常的な支援はできない。本人の「一人で暮らしたい」気持ちと、安全の確保との折り合いをどうつけるかが支援の軸になる。

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希望と困りごとを選ぶだけで、ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容のたたき台と「追加確認したいこと」が出ます。AIではなく、このページの文例を組み合わせます。

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総合的な援助の方針（本人・家族の希望別）

希望文例
このまま一人で自宅で暮らしたい本人の「一人で暮らしたい」という意思を尊重し、生活の中でできていることは本人に任せ、不足している部分をサービス・地域・家族で補いながら、在宅生活が続けられるよう支援します。
急に具合が悪くなったとき、誰かに気づいてほしい緊急通報の仕組み、日常的な訪問・声かけ、近隣・民生委員の見守りを組み合わせ、体調の急変や転倒があった際に、できるだけ早く気づき対応できる体制を整えます。
食事をきちんととって、体調を崩さないようにしたい配食や調理の支援を取り入れ、栄養と水分が安定してとれるようにします。体重や体調の変化は訪問時に確認し、主治医と共有します。
買い物やゴミ出しなど、身の回りのことは自分でやり続けたい本人ができている家事は続けてもらい、重い物の買い物やゴミ出しの困難な部分だけを支援します。できることが減ってきたら、本人と相談しながら支援を増やします。
話し相手がほしい。一人で寂しいと感じる日を減らしたい通所サービスや地域のサロンなど、人と会って話す機会を週の中に複数つくり、閉じこもりや気分の落ち込みを防ぎます。
離れて住む家族に心配をかけたくない本人の状況をケアマネから家族へ定期的に伝え、本人の「心配をかけたくない」気持ちと家族の「知りたい」気持ちの両方に応えます。
遠方にいても本人の様子を知ることができるようにしてほしい（家族）家族との連絡方法・頻度を取り決め、体調や生活の変化があった際は速やかに連絡します。緊急時の対応の順番（誰が・どこへ）も事前に共有しておきます。

困りごと別の文例（6場面）

1急変や転倒があっても、発見が遅れる不安がある

ニーズ

  • 一人で倒れていても誰にも気づかれないのが不安。何かあったら誰かに来てほしい
  • 夜中に具合が悪くなったとき、どこに連絡すればいいか分かるようにしておきたい
  • 母が倒れていないか、毎日心配。安否が分かる仕組みがほしい（家族）

長期目標

  • 急変・転倒時に24時間以内に誰かが気づき、対応できる体制のもとで在宅生活が続けられる
  • 本人が緊急時の連絡先と方法を理解し、自分で助けを呼べる
  • 家族が本人の安否を日常的に把握でき、不安なく見守りを続けられる

短期目標

  • 緊急通報装置（またはそれに代わる手段）を設置し、本人が使い方を説明できる（1か月）
  • 平日は毎日いずれかの訪問・声かけ・配食があり、安否確認の空白が2日以上続かない（3か月）
  • 緊急連絡先・かかりつけ医・お薬情報を冷蔵庫など決まった場所に掲示する（1か月）

サービス内容

  • 市町村（地域包括支援センター経由）：緊急通報装置の設置申請。対象要件・費用は市町村ごとに異なる
  • 訪問介護：週3回の訪問時に体調・生活の確認。訪問時に応答がない場合の連絡手順を事前に決めておく
  • 配食サービス：平日の昼食配達時に安否確認を兼ねる。不在時は家族・ケアマネへ連絡
  • 民生委員・近隣：週1回程度の声かけ。新聞・郵便がたまっている等の異変時にケアマネ・包括へ連絡（本人の了解のうえ）
  • 家族：毎日決まった時間の電話またはメッセージ。応答がない場合の連絡順（ケアマネ→訪問介護→近隣）を共有

このケースで追加確認したいこと

  • 本人が緊急通報装置を実際に押せるか（機器操作・視力・認知面）を試したか
  • 訪問時に応答がなかったとき、誰が鍵を開けて入れるか（鍵の預け先・本人の了解）が決まっているか
  • 本人が近隣に病状や生活状況を知られることをどう感じているか（了解の範囲）が未確認

2食事の準備ができず、栄養が偏っている

ニーズ

  • 一人分を作るのが面倒で、パンや菓子で済ませてしまう。ちゃんと食べたい
  • 料理は好きだったので、できる範囲は自分で作りたい
  • やせてきたと言われるので、体重を戻したい

長期目標

  • 1日3食のうち2食以上でおかずのある食事がとれ、体重が安定する
  • 本人が調理の一部（温める・簡単な副菜）を続け、食事の楽しみを保てる
  • 栄養状態が主治医・訪問看護と共有され、低栄養・脱水を早めに把握できる

短期目標

  • 配食サービスを平日の夕食に導入し、週5日はおかずのある食事がとれる（1か月）
  • 訪問介護の調理支援で、週2回分の作り置きを一緒に作れる（3か月）
  • 月1回の体重測定で減少が止まる（3か月）

サービス内容

  • 配食サービス（市町村事業または民間・自費）：平日の夕食。本人の好みや刻み・減塩などの希望に合うものを選ぶ
  • 訪問介護：週2回の生活援助（調理・買い物・冷蔵庫の整理）。本人と一緒に作り、できる部分は本人に
  • 訪問看護（または通所での測定）：月1回の体重測定、食事量・むくみ・脱水の確認、主治医への報告
  • 通所介護：週2回の昼食で栄養バランスのとれた食事と水分をとる
  • 家族：帰省時に冷凍のおかずを補充、本人の好きな食材を送る

このケースで追加確認したいこと

  • 食事が偏る理由（調理が面倒・買い物に行けない・食欲がない・義歯が合わない・お金の心配）が本人から聞けているか
  • 体重減少が食事量だけの問題か、疾患や服薬の影響でないか、主治医に確認したか
  • 配食を「まずい・人が来るのが嫌」と断る可能性がないか、本人の受け止めを確認したか

3ゴミ出し・掃除ができず、住環境が悪化している

ニーズ

  • ゴミの日が分からず、ゴミがたまっていく。きれいな部屋で過ごしたい
  • 重いゴミ袋を集積所まで運べない。近所に迷惑をかけたくない
  • 人に家の中を見られるのは恥ずかしい。でも自分では片づけられない

長期目標

  • ゴミが決められた日に出され、室内が衛生的に保たれた状態で在宅生活が続けられる
  • 本人が分別・袋詰めなど、できる部分の家事を続けられる
  • 近隣との関係が保たれ、本人が地域で孤立しない

短期目標

  • ゴミの分別と袋詰めを本人が行い、収集日の搬出を支援者が行う体制ができる（1か月）
  • 週1回の掃除支援で、床に物が散乱していない状態を保てる（3か月）
  • 台所・トイレ・浴室の衛生状態が訪問時に確認され、害虫・臭いの問題がない（3か月）

サービス内容

  • 訪問介護：週2回の生活援助（掃除・ゴミの分別・整理）。収集日に合わせた訪問曜日の調整
  • 市町村のごみ出し支援（ふれあい収集など）：戸別収集・声かけ付き収集の有無を確認し、対象なら申請（名称・要件は市町村ごとに異なる）
  • 本人：ゴミの分別・袋詰め。収集日カレンダーを見える所に貼る
  • 家族：帰省時に不用品の処分・大掃除。大型ゴミの処分手続き
  • シルバー人材センター・便利屋（自費）：庭の草取り、大型ゴミの搬出など介護保険の対象外の作業

このケースで追加確認したいこと

  • ゴミがたまる原因（曜日が分からない・運べない・分別が分からない・捨てられない気持ち）が本人から聞けているか
  • 支援者に家の中を見られることへの本人の抵抗感と、どの部屋まで入ってよいかの了解を得ているか
  • 生活援助の算定要件（同居家族の有無、本人ができない理由）が明確になっているか

4買い物・金銭管理・各種手続きが難しくなっている

ニーズ

  • 買い物は自分で行きたいが、重い物が持てず、遠い店には行けない
  • 通帳や請求書の管理がよく分からなくなってきた。支払いを忘れたくない
  • 訪問販売や電話の勧誘を断れず、いらない物を買ってしまうのが心配

長期目標

  • 日用品・食料が途切れず手に入り、公共料金・家賃などの支払いが滞らない
  • 本人が金銭の管理に不安を感じず、必要な支援を受けながら自分の財産を守れる
  • 消費者被害・詐欺の被害に遭わない

短期目標

  • 近くの店への買い物を本人が続け、重い物・遠い店の買い物は支援者が代行または同行する（3か月）
  • 公共料金を口座振替にし、支払い忘れがなくなる（1か月）
  • 日常生活自立支援事業の利用（または家族による通帳管理）について本人の意向を確認し、必要なら申請する（3か月）

サービス内容

  • 訪問介護：週1回の買い物代行または同行（本人が同行できる場合は同行を優先）
  • 本人：近所の店で日用品を自分で購入。買い物リストを支援者と一緒に作る
  • 社会福祉協議会（日常生活自立支援事業）：利用希望があれば、日常的な金銭管理・通帳の預かり・書類の管理を支援
  • 家族：公共料金の口座振替手続き、大きな出費の相談、郵便物の確認
  • 地域包括支援センター・消費生活センター：訪問販売や不審な電話への対応方法の助言、被害の疑いがあればクーリングオフ等の支援

このケースで追加確認したいこと

  • 金銭管理の困難が判断力の低下によるものか、視力・手続きの複雑さによるものかが未確認（判断力の低下があれば成年後見制度の検討も）
  • 本人が通帳やお金の管理を人に任せることをどう感じているか（本人の意向を聞けているか）
  • 家族の中で金銭に関わる人が誰か、家族間で意見の違いがないかが未確認

5会話の相手がなく、閉じこもりがちになっている

ニーズ

  • 一日誰とも話さない日がある。人と話す機会がほしい
  • 外に出るのがおっくうになってきた。でも家にばかりいると気が滅入る
  • 昔からの友人とのつながりを続けたい

長期目標

  • 週に3回以上、人と会って話す機会があり、気分の落ち込みなく過ごせる
  • 本人が楽しみにしている外出先・活動があり、生活に張りがある
  • 身体機能・認知機能の低下を予防できる

短期目標

  • 通所サービスまたは地域のサロンに週1〜2回参加できる（3か月）
  • 通所のない日も、近所への散歩や買い物で外に出る日が週3日以上ある（3か月）
  • 友人・家族と電話やメッセージで週1回以上連絡をとれる（3か月）

サービス内容

  • 通所介護（または介護予防・日常生活支援総合事業の通いの場）：週1〜2回。本人の趣味（手芸・囲碁・歌など）に合う活動のある事業所を選ぶ
  • 地域のサロン・老人クラブ・公民館の教室（自費・無料）：本人が興味を持てる活動を紹介し、初回は同行
  • 訪問介護：訪問時の会話も支援の一部と位置づけ、本人の話を聞く時間を持つ
  • 家族：週1回の電話。本人の近況を聞き、外出を促す
  • 民生委員：月1〜2回の訪問と声かけ

このケースで追加確認したいこと

  • 閉じこもりの理由（気分の落ち込み・体力低下・耳が遠い・移動手段がない・行きたい場所がない）が本人から聞けているか
  • 本人がもともと人付き合いを好むタイプか、一人を好むタイプか（無理に集団に入れないための確認）
  • 気分の落ち込みが強い場合、うつ状態の可能性について主治医に相談したか

6災害・緊急時の備えと、本人の意思の確認ができていない

ニーズ

  • 地震や台風のとき、一人でどうすればいいか分からない。誰かが声をかけてくれると安心
  • 入院や何かあったとき、自分の希望を家族に伝えておきたい
  • もしもの時にどうしてほしいか、本人から聞けていない（家族）

長期目標

  • 災害時に本人が安全に避難でき、または支援者が本人の安否を確認できる体制がある
  • 本人の急変時・入院時の希望（連絡先・治療・生活の場）が家族・関係者で共有されている
  • 本人が「もしもの時」を考えたことで、日々の生活に安心感を持てる

短期目標

  • 市町村の避難行動要支援者名簿への登録を本人の了解のもと行う（3か月）
  • 緊急連絡先・かかりつけ医・服薬情報・保険証の場所を1枚にまとめ、本人と家族が持つ（1か月）
  • 本人の希望（延命治療・入院時の連絡・ペットや家のこと）を本人・家族・ケアマネで一度話し合う（6か月）

サービス内容

  • 市町村・地域包括支援センター：避難行動要支援者名簿への登録、個別避難計画の作成（自治体により対応が異なる）
  • ケアマネ：緊急時情報シートの作成、本人・家族との話し合いの場の設定
  • 本人：非常持ち出し袋の準備（薬・保険証のコピー・眼鏡・水）。避難所の場所の確認
  • 家族：災害時の連絡方法（災害用伝言ダイヤル等）を本人と確認。もしもの時の希望を聞く
  • 民生委員・近隣・自主防災組織：災害時の声かけ・避難の手助け（本人の了解と名簿登録のうえ）

このケースで追加確認したいこと

  • 本人が「もしもの時」の話をすることに抵抗がないか（無理に進めない。本人が話したいタイミングを見る）
  • 家族が複数いる場合、誰が主な連絡先・意思決定に関わるのか、家族間で合意があるか
  • 名簿登録や個人情報の共有の範囲について本人の了解を得ているか

モニタリング・支援経過の文例

  • 自宅訪問。緊急通報装置の設置が完了し、本人にペンダントを押す練習をしてもらった。「これがあれば安心」と話す。配食は「味が濃い」との訴えがあり、減塩食への変更を事業者に依頼。次回訪問で食事の様子を確認する。
  • 訪問介護より、訪問時に本人が寝ており応答が遅く、脱水の疑いありとの報告。ケアマネから訪問看護に連絡し、臨時訪問で体調確認。主治医に報告し、水分摂取の声かけを訪問介護の全訪問時に追加した。
  • 家族より電話。「毎日電話しているが、3日前から出ないことがある」とのこと。本人に確認すると「昼寝で気づかなかった」との返答。電話の時間を夕方に変更し、応答がない場合の連絡順を家族と再確認した。
  • 通所介護の初回利用。本人は「行くのは気が進まなかったが、同じ年代の人と話せて楽しかった」と話す。週1回から開始し、様子を見て週2回に増やすことを本人と確認。
  • ゴミ出し支援（市のふれあい収集）が開始。玄関先までの搬出で済むようになり、室内のゴミがなくなった。本人は分別を続けており、「これなら自分でできる」と話す。現行プランを継続する。

根拠・参考

  • 地域支援事業（介護予防・日常生活支援総合事業、任意事業）：配食・緊急通報・ごみ出し支援・見守りなどは市町村の事業として実施され、名称・要件・費用が市町村ごとに異なる（各市町村に要確認）
  • 日常生活自立支援事業（社会福祉協議会）：判断能力に不安のある方の日常的な金銭管理・書類の預かりを支援する制度
  • 成年後見制度：判断能力の低下が進んだ場合の財産管理・契約の支援（地域包括支援センター・中核機関に相談）
  • 災害対策基本法に基づく避難行動要支援者名簿・個別避難計画（2021年改正で個別避難計画の作成が市町村の努力義務化）（要確認：改正時期の細部）
  • 介護保険の訪問介護における生活援助の算定要件（独居または同居家族が家事を行えない場合等）：ケアプランに理由の記載が必要（要確認：最新の解釈通知）

一次資料（リンク先を実際に開いて確認済み）

本文の「要確認」は、上の資料で確認し次第、表記を確定します。

文例は実務の監修中です。

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更新履歴：2026-10-02 公開（たたき台・監修中）