となりのケアマネさん

ケアプラン文例　テーマ3

脳血管疾患（脳梗塞・脳出血の後遺症）のケアプラン文例・記入例｜ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容と「追加確認したいこと」

執筆：石田竜生（作業療法士・介護支援専門員資格（株式会社おふとん）） 実務の監修：主任介護支援専門員（大阪府・経験11年） 監修中 法律部分：司法書士・行政書士 確認中 公開 2026-10-02／更新 2026-10-02

どんなときに　脳梗塞・脳出血で入院し、回復期リハビリを経て自宅に戻った方。片麻痺や失語・構音障害、嚥下の低下などの後遺症が残っている。本人は「もっと歩けるようになりたい」「再発は怖い」と感じており、家族は介助の方法や再発のサインに不安がある。退院直後で環境が整っていない時期と、生活が落ち着いた後で意欲が下がってくる時期とでは、支援の重点が変わる。

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希望と困りごとを選ぶだけで、ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容のたたき台と「追加確認したいこと」が出ます。AIではなく、このページの文例を組み合わせます。

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総合的な援助の方針（本人・家族の希望別）

希望文例
自分の足で歩けるようになりたい（歩き続けたい）リハビリ専門職と連携し、退院時の機能を落とさずに歩行を続けられるよう、訪問・通所リハビリと自宅での運動を組み合わせて支援します。転倒の危険には住環境の整備と福祉用具で対応します。
トイレは自分で行きたいトイレまでの動線・手すり・便座の高さを整え、本人が一人で（または声かけのみで）排泄できるよう、リハビリと環境調整を並行して進めます。
再発を防ぎ、これ以上悪くならないようにしたい主治医・訪問看護・薬局と連携し、血圧・服薬・食事の管理を日常生活に組み込み、再発のサインがあれば早期に受診できる体制を整えます。
言葉がうまく出なくても、人と話したい言語聴覚士の助言をもとに、本人が伝えやすい方法（筆談・ジェスチャー・絵カードなど）を家族・支援者で共有し、本人が会話をあきらめずに済むよう支援します。
家の中で転ばずに動けるようになりたい住宅改修・福祉用具で自宅内の転倒の危険を減らし、麻痺側への配慮を含めた動作の練習をリハビリ専門職と行います。
妻（夫）に負担をかけずに家で過ごしたい介助が必要な場面を訪問介護・通所サービスで分担し、家族の負担が特定の時間帯に集中しないよう調整します。家族の体調も定期的に確認します。
介助の仕方や、再発のサインを知って安心して介護したい（家族）リハビリ専門職・訪問看護が家族に介助方法と再発のサイン（顔のゆがみ・ろれつ・片側の脱力など）を伝え、家族が迷ったときに連絡できる先を明確にします。

困りごと別の文例（6場面）

1片麻痺で歩行が不安定、屋内の移動に見守りが必要

ニーズ

  • 自分で歩いてトイレや居間に行きたい。いちいち呼ぶのは申し訳ない
  • 退院してから歩く距離が減った。これ以上足が弱らないようにしたい
  • 夫が一人で歩いて転ばないか、目が離せない（家族）

長期目標

  • 屋内を杖（または歩行器）で一人で移動でき、転倒なく生活できる
  • 歩行能力が退院時の水準を維持または向上し、屋外歩行にもつながる
  • 家族が常時付き添わなくても、本人が安全に屋内を移動できる

短期目標

  • 居室からトイレまでの動線を手すり・福祉用具で整え、見守りのもと一人で移動できる（1か月）
  • 訪問リハビリで週2回の歩行練習を行い、連続歩行距離が伸びる（3か月）
  • 家族が介助・見守りのポイント（麻痺側に立つ・声かけの仕方）を理解し実践できる（1か月）

サービス内容

  • 訪問リハビリ（理学療法士）：週2回。歩行・立ち上がり・段差昇降の練習、自主練習メニューの作成、家族への介助指導
  • 福祉用具貸与：手すり（据え置き型）・歩行器または四点杖。専門相談員が動線に合わせて選定
  • 住宅改修：廊下・トイレ・玄関の手すり設置、敷居の段差解消（ケアマネが理由書を作成）
  • 通所リハビリ：週1回。集団での運動と、屋外歩行の練習
  • 本人・家族：訪問リハビリで作った自主練習を毎日行い、チェック表に記録

このケースで追加確認したいこと

  • 麻痺の程度と感覚障害・半側空間無視の有無（転倒の危険度と福祉用具の選定に直結）を退院時サマリーで確認したか
  • 本人が「どこまで歩けるようになりたいか」（屋内だけか、買い物か、趣味の外出か）を本人の言葉で聞けているか
  • 家族が介助に入れる時間帯と、家族自身の身体状況（腰痛など）が未確認

2再発予防のための血圧管理・服薬・食事の管理が続かない

ニーズ

  • もう二度と倒れたくない。再発を防ぐために何をすればいいか知りたい
  • 薬が増えて管理が大変。飲み忘れずに続けたい
  • 塩分を控えろと言われたが、味の薄い食事は続かない。無理なく続けられる方法がほしい

長期目標

  • 血圧が主治医の目標範囲で安定し、再発なく在宅生活が続けられる
  • 処方どおりの服薬と減塩の食事が生活習慣として定着する
  • 本人・家族が再発のサインを理解し、疑わしいときはすぐに受診・救急要請できる

短期目標

  • 毎朝の血圧測定と手帳への記録を本人（または家族）が続けられる（1か月）
  • 一包化とお薬カレンダーで、飲み忘れが週1回以下になる（3か月）
  • 訪問看護・栄養指導の助言をもとに、減塩の工夫を3つ以上取り入れる（3か月）

サービス内容

  • 主治医：定期受診での血圧・脂質・血糖の管理、服薬の調整。受診時に血圧手帳を持参
  • 訪問看護：週1回。血圧・体調の確認、血圧手帳のチェック、再発のサインの説明、服薬確認
  • 薬局：一包化、お薬カレンダーへのセット、飲み合わせの確認
  • 通所リハビリ（または管理栄養士の居宅療養管理指導）：減塩・食事内容の助言
  • 本人・家族：毎朝の血圧測定と記録、減塩の工夫（だし・酸味・香辛料の活用）。疑わしい症状があれば迷わず救急要請

このケースで追加確認したいこと

  • 本人が再発予防の必要性をどう理解しているか（「もう治った」と思っていないか）を本人の言葉で確認したか
  • 服薬が続かない原因（種類の多さ・麻痺で袋が開けにくい・飲む意味が分からない・費用）が未確認
  • 食事を作るのが誰か（本人・家族・配食）と、その人が減塩の方法を知っているかが未確認

3失語・構音障害で、言いたいことが伝わりにくい

ニーズ

  • 言いたいことがあるのに言葉が出ない。分かってもらえないのがつらい
  • 話すのが難しくても、家族や友人と関わり続けたい
  • 何を言おうとしているのか分からず、つい先回りして代わりに答えてしまう（家族）

長期目標

  • 本人が自分に合った方法（言葉・筆談・ジェスチャー・絵カード）で日常の要望を伝えられる
  • 家族・支援者が本人の伝え方を理解し、本人が会話をあきらめずに済む
  • 人との関わりを保ち、意欲の低下や孤立を防げる

短期目標

  • 言語聴覚士の評価をもとに、本人に合ったコミュニケーション方法を家族・支援者で共有する（1か月）
  • 「はい・いいえ」で答えられる質問や、絵カードを使って、日常の要望（トイレ・水・痛み）を伝えられる（3か月）
  • 通所でのレクリエーションや会話の場に週1回以上参加できる（3か月）

サービス内容

  • 訪問リハビリ（言語聴覚士）：週1回。言語機能の評価と練習、本人に合った伝え方の提案、家族への関わり方の指導
  • 家族：本人の言葉を待つ、先回りしない、「はい・いいえ」で答えられる聞き方をする。ST の助言を実践
  • 通所リハビリ・通所介護：職員に本人の伝え方を共有し、会話やレクリエーションで発話の機会をつくる
  • ケアマネ：コミュニケーション方法を書いたカードを作成し、関わる全事業所に配布
  • 失語症の当事者会・友の会（自費・無料）：同じ状況の人と話せる場を紹介

このケースで追加確認したいこと

  • 失語の型（理解が難しいのか、表出が難しいのか）と、構音障害との区別を退院時のST評価で確認したか（関わり方が全く変わる）
  • 本人が「伝わらない」ことをどう感じているか（怒り・あきらめ・落ち込み）を本人の表情や反応から把握できているか
  • 本人が字を書けるか、絵カードやタブレットに抵抗がないか（手段の選び方に関わる）

4飲み込みの機能が落ち、食事でむせることがある

ニーズ

  • 食事でむせるのが怖い。安心して食べたい
  • 好きなものを食べ続けたい。刻み食ばかりは嫌だ
  • 肺炎にならないようにしたい（家族）

長期目標

  • 誤嚥性肺炎を起こさず、本人に合った食形態で口から食事を続けられる
  • 本人が食事を楽しみと感じ、体重・栄養状態が保たれる
  • 家族が安全な食事介助と口腔ケアを日常的に行える

短期目標

  • 言語聴覚士の嚥下評価をもとに、食形態・とろみの程度・姿勢を決め、家族・事業所で統一する（1か月）
  • 食事中のむせが週2回以下になる（3か月）
  • 毎食後の口腔ケアが習慣となり、口の中の汚れがない状態が保てる（3か月）

サービス内容

  • 訪問リハビリ（言語聴覚士）：嚥下機能の評価、嚥下体操、安全な食形態と姿勢の指導。必要なら嚥下評価の受診を主治医に相談
  • 訪問看護：週1回。発熱・痰・食事量の確認、肺炎の兆候の早期発見、口腔ケアの指導
  • 訪問歯科（居宅療養管理指導）：月1〜2回。義歯の調整、口腔ケア、専門的口腔清掃
  • 家族：食形態・とろみを守り、座位を整えて食事介助。毎食後の口腔ケア
  • 通所介護・配食：本人の食形態（軟菜・とろみ）に合わせた食事の提供

このケースで追加確認したいこと

  • 嚥下評価（嚥下内視鏡・嚥下造影など）を受けたことがあるか、その結果が退院時サマリーにあるか（要確認）
  • 本人が食形態の制限をどう感じているか（受け入れているか、隠れて普通食を食べていないか）
  • 義歯の適合・口腔内の状態が確認されているか（義歯が合わないと嚥下も食事量も落ちる）

5利き手の麻痺で、食事・着替え・整容が一人でできない

ニーズ

  • 自分で箸を持って食べたい。人に食べさせてもらうのは嫌だ
  • 服を自分で着られるようになりたい
  • 身だしなみを自分で整え、人前に出られるようにしたい

長期目標

  • 自助具や工夫を使って、食事・着替え・整容を一人で（または一部介助で）行える
  • 本人が「自分でできることが増えた」と感じ、生活への意欲を保てる
  • 家族の介助が減り、本人・家族の双方の負担が軽くなる

短期目標

  • 自助具（太柄スプーン・滑り止めマット・ボタンエイドなど）を試し、本人に合うものを使って食事ができる（1か月）
  • 上着の着脱を、麻痺側から着る・健側から脱ぐ手順で、見守りのみで行える（3か月）
  • 洗顔・整髪・歯磨きを片手で行える（3か月）

サービス内容

  • 訪問リハビリ（作業療法士）：週1〜2回。片手動作の練習、自助具の選定と使い方の指導、更衣・整容の動作練習
  • 福祉用具（自助具は自費が多い）：太柄スプーン・滑り止めマット・ボタンエイド・片手で使える爪切りなど
  • 通所リハビリ：週1回。作業療法での上肢機能訓練と日常動作練習
  • 家族：時間がかかっても本人が行うのを待つ。できない部分だけを介助
  • 訪問介護：朝の身支度の一部介助（本人ができる部分は声かけのみ）

このケースで追加確認したいこと

  • 本人がどの動作を「自分でやりたい」と最も強く思っているか（優先順位を本人の言葉で確認）
  • 麻痺側の手の回復の見込み（主治医・OTの見立て）と、利き手交換の練習をどこまで行うかの方針
  • 家族が「待つ介助」をどう感じているか（時間の余裕・もどかしさ）が未確認

6意欲が落ち、リハビリや外出を嫌がるようになった

ニーズ

  • 何をしても前のようにはならないと思うと、やる気が出ない
  • 人に会うのが嫌だ。この姿を見られたくない
  • 退院直後は頑張っていたのに、最近は寝てばかりで心配（家族）

長期目標

  • 本人が「これならやってみたい」と思える活動を持ち、週3回以上の活動・外出が続けられる
  • 気分の落ち込みが改善し、リハビリや生活動作に取り組める
  • 身体機能・認知機能の低下を防ぎ、寝たきりを予防できる

短期目標

  • 本人の生活歴（仕事・趣味・役割）から興味のある活動を1つ見つけ、通所または自宅で取り組む（3か月）
  • 通所サービスに週2回通える（3か月）
  • 気分の落ち込みについて主治医に相談し、必要な対応（治療・カウンセリング）が始まる（1か月）

サービス内容

  • 主治医：脳卒中後のうつ状態の可能性について評価。必要に応じて治療や専門医の紹介
  • 訪問看護：週1回。気分・睡眠・食欲の確認、本人の話を聞く時間を持ち、主治医に報告
  • 通所リハビリ（または通所介護）：週2回。本人の趣味・得意なこと（将棋・園芸・カラオケなど）に合わせた活動を提供
  • 訪問リハビリ：本人ができるようになったことを本人に伝え、小さな目標を一緒に設定
  • 家族：本人を励ましすぎず、できたことを一緒に喜ぶ。外出は本人の気持ちが向いたときに、短時間から

このケースで追加確認したいこと

  • 意欲低下が心理的なもの（喪失感・あきらめ）か、脳の損傷部位による症状（アパシー）か、服薬の影響か、主治医に確認したか
  • 本人が「やりたくない」と言っている本当の理由（痛み・疲れ・恥ずかしさ・目標が見えない）を本人の言葉で聞けているか
  • 発症前の本人の性格・楽しみ・役割を家族から聞き取れているか（活動を選ぶ手がかりになる）

モニタリング・支援経過の文例

  • 自宅訪問。廊下とトイレの手すり設置が完了し、本人はトイレまで四点杖で見守りのもと移動できている。「呼ばなくて済むようになった」と話す。訪問リハビリからは連続歩行が20mから40mに伸びたとの報告。目標を屋外歩行に向けて次回見直す。
  • 訪問看護より、血圧が朝に高めの日が続いているとの報告。血圧手帳を確認し、主治医へ情報提供。本人は「薬は飲んでいる」と話すが、残薬から夕の分の飲み忘れがあることが判明。薬局に一包化の変更を依頼した。
  • 家族より「言いたいことが分からず、お互いにイライラする」と相談。言語聴覚士の訪問に家族が同席し、「はい・いいえ」で聞く方法と絵カードの使い方を指導してもらった。次回訪問時に家族の負担感を再確認する。
  • 通所リハビリより、昼食時にむせが増えているとの報告。言語聴覚士に再評価を依頼し、とろみの程度を一段階強くすることで統一。家族・通所・配食業者に変更を伝えた。発熱なし。
  • 本人が「通所に行くのは面倒」と2週続けて欠席。訪問時に話を聞くと「他の人より動けないのが恥ずかしい」とのこと。通所の職員と相談し、本人が得意な将棋の時間を設けてもらうことで、来週から再開する意向を確認した。

根拠・参考

  • 日本脳卒中学会「脳卒中治療ガイドライン」：再発予防（血圧・脂質・抗血栓薬）とリハビリテーションの考え方の根拠（要確認：最新版の年）
  • 「健康寿命の延伸等を図るための脳卒中、心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法」（2018年成立・2019年施行）：循環器病の予防・患者支援の位置づけ（要確認：条文の細部）
  • 介護保険の住宅改修（支給限度基準額20万円、原則1回）・福祉用具貸与：手すり・歩行器・自助具の利用の枠組み（要確認：最新の制度）
  • 居宅療養管理指導（医師・歯科医師・薬剤師・管理栄養士・歯科衛生士）：嚥下・栄養・服薬の在宅支援の根拠
  • 課題整理総括表・評価表（厚生労働省）：「見通し」の欄で、機能回復の見込みを専門職と共有する際に活用

一次資料（リンク先を実際に開いて確認済み）

本文の「要確認」は、上の資料で確認し次第、表記を確定します。

文例は実務の監修中です。

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更新履歴：2026-10-02 公開（たたき台・監修中）