となりのケアマネさん

ケアプラン文例　テーマ11

パーキンソン病のケアプラン文例・記入例｜ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容と「追加確認したいこと」

執筆：石田竜生（作業療法士・介護支援専門員資格（株式会社おふとん）） 実務の監修：主任介護支援専門員（大阪府・経験11年） 監修中 法律部分：司法書士・行政書士 確認中 公開 2026-10-02／更新 2026-10-02

どんなときに　手足のふるえ・体のこわばり・動きの遅さ・バランスの崩れやすさがあり、歩き出しや方向転換で足がすくんで転びそうになる方。薬の効き目に波があり、「午前は動けたのに午後は動けない」と日や時間帯で状態が変わるため、家族や事業所が「できるのか、できないのか」で戸惑いやすい。飲み込みにくさ・声の小ささ・便秘・立ちくらみ・意欲の低下も重なり、進行すると起き上がりやトイレの介助が増える。40〜64歳でも特定疾病として介護保険の申請ができ（要確認）、難病の医療費助成の対象になることがある（要確認）。訪問看護が医療保険の扱いになる場合もあるため、主治医・訪問看護と制度を確かめながらプランを組む。

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希望と困りごとを選ぶだけで、ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容のたたき台と「追加確認したいこと」が出ます。AIではなく、このページの文例を組み合わせます。

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総合的な援助の方針（本人・家族の希望別）

希望文例
自分の足で歩ける時間を、できるだけ長く保ちたい主治医の治療と並行して、リハビリ専門職と一緒に「大きく動く・声を出す・リズムに合わせる」運動を日課に組み込み、歩く力と姿勢を保つ支援を行います。できなくなった動作だけを補い、できる動作は本人に続けてもらいます。
薬が効いているうちに、したいこと（外出・入浴・趣味）を済ませたい薬の効き目の波を本人・家族・事業所で記録して共有し、動きやすい時間帯に入浴・外出・リハビリを配置します。動きにくい時間帯は無理をせず、見守りと介助で安全を優先します。
家の中で転ばずに、トイレや寝室に行けるようにしたい足がすくみやすい場所（歩き出し・狭い所・方向転換）を本人と一緒に確認し、床の目印・手すり・照明・家具の配置を整えます。すくんだときの抜け方（声かけ・足踏み・一歩を大きく）を本人と家族が共有できるようにします。
声を出して、家族や友人と話す機会を減らしたくない声の小ささや飲み込みにくさについて言語聴覚士の評価と練習を取り入れ、通所や地域の場で「声を出す」機会を保ちます。表情や声の変化が本人の気持ちの変化と誤解されないよう、周囲にも病状の特徴を伝えます。
時間がかかっても自分でやりたい。先に手を出さず待ってほしい動作に時間がかかることを前提に、本人のペースを待つことを支援者全員の基本とします。待っても進まないときの合図と手伝い方を本人と決め、介助が「奪う」形にならないようにします。
動けるときと動けないときの違いを分かって、うまく手伝いたい（家族）薬の効き目の波で状態が変わることを、主治医・訪問看護から家族に説明する機会を設け、「怠けているのではない」と理解したうえで、時間帯ごとの手伝い方を家族と一緒に決めます。
夜のトイレや起き上がりの介助で眠れない。少し休める時間がほしい（家族）夜間の介助が減るよう、ベッド周りの用具・トイレの動線・排泄の方法を見直し、通所や短期入所で家族がまとまって休める日を定期的に確保します。家族の睡眠と体調も毎月確認します。

困りごと別の文例（6場面）

1歩き出しや方向転換で足がすくみ、転びそうになる

ねらいすくみ足は「歩き出し・狭い所・方向転換・急いだとき」に出やすく、床の目印や「いち、に」の声かけ、足踏みから一歩を大きく出すなどの合図で軽くなることが多い。目標を「転ばない」だけに置かず「すくんだときの抜け方を本人と家族が持っている」に置くと、達成が見て分かる

ニーズ

  • 歩き出そうとすると足が床に貼りついたようになる。自分で抜け出す方法を知りたい（本人）
  • 廊下の角やトイレの中で向きを変えるときに、ふらついて怖い（本人）
  • 転びそうなときに引っ張って支えてしまい、かえって二人で倒れそうになった。正しい手伝い方を知りたい（家族）

長期目標

  • すくみ足が出ても本人が自分で抜け出す方法を使い、転倒による受診がない状態で在宅生活が続けられる
  • 家の中の歩き出し・方向転換の場所で、手すりや目印を使って安全に移動できる
  • 家族が「引っ張らず、声かけで待つ」介助を身につけ、本人と一緒に動けている

短期目標

  • 理学療法士と一緒に、本人に合うすくみ足の抜け方（声かけ・足踏み・目印をまたぐ）を1つ以上見つけ、自宅で使える（1か月）
  • すくみやすい場所（寝室の出入口・トイレ・廊下の角）に床の目印または手すりを設置し、本人が使っている（1か月）
  • 方向転換は「小さく回らず大きく回る」を本人・家族が意識し、ふらつく回数が減ったと本人・家族が感じる（3か月）

サービス内容

  • 訪問リハビリ（理学療法士）：週1回。すくみ足の出る場面を自宅で確認し、本人に合う合図（声かけ・リズム・目印）と方向転換のしかたを練習。家族に介助方法を伝える
  • 福祉用具：すくみやすい場所の手すり（貸与）と床の目印（テープ等・自費）。歩行器を使う場合は種類を理学療法士と選ぶ（合わないと逆に危ない）
  • 家族：転びそうなときは引っ張らず、声かけで足踏みを促して待つ。歩き出しは「いち、に」と一緒に数える
  • 本人：急がない。歩き出す前に一度止まって姿勢を整え、目印をまたぐつもりで一歩を大きく出す
  • 通所リハビリ：週1〜2回。歩行・バランスの運動と、大きく動く体操を継続（薬が効いている時間帯に利用）

このケースで追加確認したいこと

  • すくみ足・転倒が起こる時間帯が、薬の効き目の切れる時間と重なっていないか（重なるなら環境より服薬の時間を主治医に相談する方が先）
  • 転倒の記録（いつ・どこで・何をしていたか）があるか。場所と動作が分かれば対策が絞れる
  • 本人が転倒を恐れて歩かなくなっていないか（怖さで活動が減ると、歩く力の低下が進みやすい）

2薬の効き目に波があり、動ける時間が日や時間帯で違う

ねらい「できる・できない」が時間帯で変わるのはこの病気の特徴で、本人の意欲や性格の問題ではない。効いている時間帯と切れている時間帯を記録し、予定を効いている時間に置くだけで生活のしやすさが変わることが多い。見るのは「切れている時間に何が起きているか」と「薬の時間が守れているか」

ニーズ

  • 午前は自分で着替えられるのに、午後は体が固まって何もできない。できる時間を無駄にしたくない（本人）
  • 薬を飲む時間が少しずれると、次に動けるまで長くかかる。時間どおりに飲める仕組みがほしい（本人）
  • 朝はしっかりしているのに、デイから帰ると全然動けない。「わざとではない」と言われても戸惑う（家族）

長期目標

  • 薬の効いている時間帯に、本人が大切にしている活動（入浴・外出・趣味）ができている
  • 服薬の時間が守られ、動けない時間帯が主治医と共有されて治療の調整に生かされている
  • 家族・事業所が時間帯による状態の違いを理解し、「できない時間」に無理をさせない・責めない対応ができている

短期目標

  • 本人・家族が1日の中で「動ける時間・動けない時間・薬を飲んだ時間」を記録し、受診時に主治医に見せられる（1か月）
  • 入浴・外出・リハビリの予定を動ける時間帯に合わせて組み替え、本人が「予定どおりにできた」と感じる日が増える（3か月）
  • 服薬の時間を知らせる仕組み（アラーム・お薬カレンダー・声かけ）を整え、服薬が指示どおりの時間にできる（1か月）

サービス内容

  • 主治医（神経内科等）：動ける時間・動けない時間の記録を診療の参考にし、薬の調整を検討。食事と服薬の時間の関係についても助言
  • 訪問看護：週1回。記録の確認と体調の観察、動けない時間帯に起きる困りごと（転倒・むせ・排泄）を主治医に報告
  • 薬局（かかりつけ薬剤師）：一包化と服薬時刻の印字、アラーム付きの服薬補助具の提案。残薬確認
  • 通所介護・通所リハビリ：送迎・入浴・運動の時間を、本人の動きやすい時間帯に合わせて調整。帰宅時の状態を家族に伝える
  • 家族：動けない時間帯は手伝い、動ける時間帯は見守る。「できるはず」と急かさず、記録を一緒につける

このケースで追加確認したいこと

  • 服薬の時間が実際に守れているか（飲み忘れ・遅れ・自己判断での調整がないか）を本人・家族から聞けているか
  • 「動けない」の中身が、体のこわばりなのか、立ちくらみ・眠気・気分の落ち込みなのかを主治医・訪問看護と区別できているか
  • 事業所（デイ・訪問介護）に、時間帯で状態が変わることと、動けないときの対応が伝わっているか

3飲み込みにくさとむせがあり、声も小さくなって会話が減っている

ねらい飲み込みの動きと声を出す動きは近く、声が小さくなった頃にむせも増えることが多い。表情が乏しくなる・声が小さくなる変化は、周囲に「元気がない・怒っている」と誤解されやすく、本人の会話が減る原因になる。見るのは「食事中のむせ・食後の声のかすれ・体重」と「本人が話す回数」

ニーズ

  • 水やお茶でむせることが増えた。肺炎にならないように安心して食べたい（本人）
  • 声が小さくて聞き返されるのが嫌で、話すのをやめてしまう。前のように話したい（本人）
  • 食事中にむせると怖くて、何を出していいか分からない。安全な食べ方を教えてほしい（家族）

長期目標

  • むせや誤嚥による肺炎・体重減少がなく、口から食べることが続けられている
  • 本人が家族・友人と声を出して話す機会を保ち、「聞き返されるから黙る」ことが減っている
  • 家族が食形態・姿勢・一口の量の目安を知り、安心して食事の準備ができている

短期目標

  • 言語聴覚士の評価を受け、飲み込みやすい姿勢・食形態・一口量を本人・家族が実践できる（1か月）
  • 発声の練習（大きな声で読む・歌うなど）を日課に取り入れ、週4日以上続けられる（3か月）
  • 食事は薬の効いている時間帯にとり、食事中のむせが「毎食」から「週数回以下」に減ったと家族が感じる（3か月）

サービス内容

  • 訪問リハビリまたは通所リハビリ（言語聴覚士）：飲み込みの評価、姿勢・食形態・水分のとろみの要否の助言、発声練習の指導
  • 主治医：むせ・体重減少の経過を把握し、嚥下の検査や栄養の相談が必要かを判断。薬の効き目と食事時間の関係について助言
  • 訪問看護：週1回。食事中の様子・体重・発熱の有無を確認し、肺炎の兆候があれば主治医に報告。口腔ケアの方法を家族に伝える
  • 家族：食事は本人が動きやすい時間帯に、座った姿勢を整えてから。急がせず、一口ずつ飲み込みを確認する
  • 通所介護：昼食時の見守りと食形態の対応、歌・朗読などで声を出す活動への参加

このケースで追加確認したいこと

  • 体重の推移が把握できているか（最近の減り方で栄養・嚥下の深刻さが変わる）
  • 本人が会話を避けているのが声の小ささだけなのか、気分の落ち込みや「相手に迷惑」という思いも重なっているか
  • 歯・義歯・口の中の状態（食べにくさの原因が歯にないか）を歯科と確認したか

4便秘と立ちくらみがあり、トイレや起き上がりが不安

ねらい便秘と立ちくらみはこの病気で起こりやすい体の症状で、薬の影響が重なることもある。立ちくらみは「起き上がり・立ち上がり・食後・排便後」に出やすく、転倒の原因になる。目標は「ゆっくり起きる手順」と「排便のリズム」が本人の習慣になること。見るのは「排便の回数」と「立ちくらみが出る場面」

ニーズ

  • 便が何日も出ないとお腹が張って、動くのもつらい。すっきり出したい（本人）
  • 朝起きるときや立ったときにふらっとして、倒れそうになる。安心して起きたい（本人）
  • トイレで力んでいるときに倒れないか心配。一人でトイレに行かせてよいのか迷う（家族）

長期目標

  • 排便のリズムが整い、お腹の張りや便秘による体調不良で活動が止まる日が減っている
  • 立ちくらみによる転倒がなく、本人が「ゆっくり起きる手順」を身につけている
  • トイレでの排便・立ち上がりが、手すりや用具を使って安全にできている

短期目標

  • 排便の記録（日・形・つらさ）をつけ、主治医・訪問看護と便秘の対応を相談できる（1か月）
  • 起き上がりと立ち上がりは「一度座って待つ」手順を本人が習慣にし、立ちくらみで倒れることがない（3か月）
  • 水分の目安量と、食物繊維を含む食事、日中の軽い運動を日課に取り入れている（3か月）

サービス内容

  • 主治医：便秘・立ちくらみが薬の影響か病気の経過かを判断し、薬や水分のとり方について助言。排便の記録を診療に生かす
  • 訪問看護：週1回。排便状況・血圧の確認、腹部のマッサージや排便を促す姿勢（足台で前かがみ）などの助言。必要時は主治医の指示で排便の処置
  • 福祉用具：トイレの手すり・便座の高さの調整（貸与・購入）、ベッドの介助バー。立ち上がりの安全に合わせて理学療法士と選ぶ
  • 本人：朝の起き上がりはベッドの端に座って待つ。朝食後にトイレに座る習慣をつける。決まったコップで水分を数える
  • 家族・訪問介護：水分・食物繊維の多い献立の工夫、日中の散歩や体操の声かけ。トイレが長いときは声をかけて様子を見る

このケースで追加確認したいこと

  • 立ちくらみが出る場面（起床時・食後・排便後・薬の後）の記録があるか。主治医に伝える材料になる
  • 水分を控えている理由がないか（夜間のトイレ・失禁を気にして水分を減らしていると、便秘と立ちくらみが悪化しやすい）
  • 便秘の対応を本人が市販薬などで自己判断していないか（主治医・薬局に伝えているか）

5家の中の動線（トイレ・ベッド周り・段差）で動きが止まり、夜間の介助で家族が疲れている

ねらい進行すると「寝返り・起き上がり・ベッドから立つ・狭いトイレで向きを変える」に時間がかかり、夜間はさらに動きにくい。環境を整えるのは「本人が一人でできる部分を残す」ためで、介助を全部肩代わりするためではない。見るのは「夜間に家族が起きる回数」と「本人が一人でできている動作」

ニーズ

  • 夜中にトイレに行こうとして体が動かず、間に合わないことがある。夜も安心して過ごしたい（本人）
  • 布団からの起き上がりに時間がかかって、家族を毎回起こしてしまうのが申し訳ない（本人）
  • 夜に2〜3回起こされて介助している。昼間も目が離せず、眠れない日が続いている（家族）

長期目標

  • ベッド周り・トイレの動線が本人の動き方に合わせて整い、夜間の移動が安全に行えている
  • 本人が一人でできる動作（寝返り・起き上がり・立ち上がりの一部）を用具で補いながら続けられている
  • 家族が夜間に起きる回数が減り、睡眠がとれる日が週の半分以上になっている

短期目標

  • 電動ベッド・介助バー・ベッド周りの照明を整え、本人が自分で起き上がれる日が増える（1か月）
  • 夜間のトイレは「ポータブルトイレ」または「動線の手すり＋足元灯」など本人が納得する方法を決め、間に合わない回数が減る（1か月）
  • 通所または短期入所を利用し、家族がまとまって休める日が月2回以上ある（3か月）

サービス内容

  • 福祉用具（貸与・購入）：電動ベッド・介助バー・手すり・ポータブルトイレ。状態が日や時間帯で変わる場合は、軽度の認定でも貸与の例外が認められる仕組みがある（要確認：市町村の手続き）
  • 作業療法士（訪問リハビリ）：ベッドの高さと向き、トイレまでの動線、寝返り・起き上がりの方法を本人の動き方に合わせて調整。家族への介助方法の指導
  • 住宅改修：敷居の段差解消・廊下やトイレの手すり設置（要確認：工事の前に申請が要る）。急ぐ場合は置き型の用具で先に対応
  • 訪問介護：朝または夜の着替え・排泄・移動の介助を家族と分担。夜間の対応が必要なら夜間対応型・定期巡回のサービスを検討
  • 短期入所・通所介護：家族の休息のための定期利用。家族の体調も毎月確認

このケースで追加確認したいこと

  • 夜間に動けないのは薬の切れ目によるものか（主治医に夜間の状態を伝えているか）。服薬の調整で夜間の介助が減る場合がある
  • 家族が「本人が自分でやりたい」気持ちとどう折り合っているか（先回りして全部介助していないか、逆に危ない場面を放置していないか）
  • 家族自身の睡眠・体調・受診状況と、介護を続ける気持ちが限界に近いかどうか

6意欲が出ず、家にこもりがちになっている

ねらい意欲の低下はこの病気に伴いやすい症状で、表情の乏しさや声の小ささと重なって「やる気がない」と見られやすい。活動が減ると歩く力・声・飲み込みも落ちやすいため、「本人が意味を感じる活動」を1つ保つことが、体の機能を守る目標でもある。見るのは「週に家の外に出た回数」と「本人の表情・声の出方」

ニーズ

  • 外で転んだり、人前で手がふるえたりするのが嫌で、出かけるのをやめてしまった（本人）
  • 何をしても楽しくない。でも、昔やっていたこと（園芸・将棋・歌など）は少し気になる（本人）
  • 家でぼんやりしている時間が長く、話しかけても返事が小さい。どう関わればよいか分からない（家族）

長期目標

  • 本人が「意味がある」と感じる活動や役割を持ち、週に数回は家の外で人と関わる機会がある
  • 活動を続けることで歩行・声・飲み込みの力が保たれ、閉じこもりによる体力低下が防げている
  • 家族が症状の特徴を理解し、本人の反応が小さくても関わりを続けられている

短期目標

  • 本人の生活歴（仕事・趣味・得意なこと）から、やってみたい活動を1つ決め、通所または地域の場で月2回以上取り組める（3か月）
  • 通所リハビリまたは通所介護を週1回から始め、送迎を含めて本人が「行ってもいい」と言える（1か月）
  • 気分の落ち込みについて主治医に伝え、必要な対応（治療・相談先）が決まっている（1か月）

サービス内容

  • ケアマネ：生活歴と「少し気になる」活動を本人から聞き取り、通所・地域の場・患者会など本人に合う場を一緒に選ぶ
  • 通所リハビリ・通所介護：週1〜2回。体操・歌・園芸などの活動に本人の役割を作り、動ける時間帯に利用。手のふるえを気にせず参加できる配慮を依頼
  • 主治医・訪問看護：意欲低下・気分の落ち込みが病気の症状か、薬の影響か、うつ状態かを見て治療や相談先を判断。幻視など新しい症状があれば主治医へ
  • 家族：返事が小さくても「分かっていない」と決めず、本人のペースで会話を続ける。外出は人の少ない時間帯・短い距離から
  • 患者会・家族会（自費・無料）：同じ病気の人と情報を交換できる場（地域の集まりの有無は要確認）

このケースで追加確認したいこと

  • 閉じこもりの理由が、気分の落ち込みなのか、外出時の転倒・トイレ・人目への不安なのか（理由で支援が変わる）
  • 本人が「楽しかった頃」に何をしていたか、家族でなく本人の口から聞けているか（家族の勧めと本人の関心がずれていることがある）
  • 意欲低下や幻視などが服薬の変更の後に出ていないか（主治医・薬剤師に伝えているか）

モニタリング・支援経過の文例

  • 自宅訪問。本人は「朝は歩けるが、昼過ぎに足が出なくなる」と話し、家族の記録でも14時前後に動けない時間が集中。デイの入浴を午前に変更するよう事業所に依頼し、記録は次回受診時に主治医へ持参してもらうことにした。
  • 訪問リハビリより、寝室の出入口でのすくみ足に対し、床に目印のテープを貼り「またぐつもりで一歩」を練習したとの報告。本人は「目印があると足が出る」と話す。家族は引っ張らず声かけで待つ対応を練習中。転倒は前回訪問以降なし。
  • 家族より「食事中のむせが増え、声もさらに小さくなった」と連絡。訪問看護が食事場面を確認し、主治医に報告のうえ言語聴覚士の訪問を調整。体重は先月から減少傾向のため、次回訪問時に再確認する。
  • 本人より「夜中にトイレに行こうとして起き上がれず、間に合わなかった」と発言。介助バーとポータブルトイレを導入し、夜間は照明を足元に置くことにした。家族は「夜起きる回数が3回から1回になった」と話す。短期入所の利用は来月から月2回で調整。
  • 訪問時、本人の声が前回より大きく、デイで歌の活動に参加していると話す。家族は「表情が少し戻った」と感じている。立ちくらみは起床時に座って待つ習慣がつき、転倒なし。便秘の記録を主治医に見せ、対応を相談中。現行プランを継続する。

根拠・参考

  • 介護保険の特定疾病：パーキンソン病関連疾患は特定疾病に含まれ、40〜64歳でも要介護認定の申請ができる（要確認：診断名の範囲・申請窓口）
  • 難病法に基づく指定難病の医療費助成：重症度などの条件があり、申請窓口は保健所など（要確認：対象の条件・窓口・更新手続き）
  • 訪問看護の保険の扱い：一定の重症度のパーキンソン病関連疾患は、訪問看護が医療保険の対象になる場合がある（要確認：主治医・訪問看護ステーションに確認）
  • 軽度者（要支援・要介護1）への福祉用具貸与の例外：状態が日や時間帯で頻繁に変わる場合などに、特殊寝台等の貸与が認められる仕組みがある（要確認：市町村の手続き・主治医の意見の要否）
  • 身体障害者手帳・障害福祉サービスとの関係：介護保険が優先されるのが原則だが、併用できる場合がある（要確認：市町村の障害福祉窓口）
  • アセスメントの視点：重症度の評価（ホーン・ヤール重症度分類など）や薬の効き目の波の把握は主治医の評価を参照し、ケアマネが判定しない。課題整理総括表で「時間帯による状態の違い」を書き分ける

一次資料（リンク先を実際に開いて確認済み）

本文の「要確認」は、上の資料で確認し次第、表記を確定します。

文例は実務の監修中です。

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更新履歴：2026-10-02 公開（たたき台・監修中）