となりのケアマネさん

ケアプラン文例　テーマ4

転倒・骨折のケアプラン文例・記入例｜ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容と「追加確認したいこと」

執筆：石田竜生（作業療法士・介護支援専門員資格（株式会社おふとん）） 実務の監修：主任介護支援専門員（大阪府・経験11年） 監修中 法律部分：司法書士・行政書士 確認中 公開 2026-10-02／更新 2026-10-02

どんなときに　自宅や外出先で転倒し、大腿骨や手首・腰椎などを骨折して入院。手術やリハビリを経て退院したが、歩行に不安が残り、本人は「また転ぶのが怖い」と動かなくなっている。家族は「また入院になるのでは」と心配している。退院直後の環境整備が最優先の時期と、恐怖心から閉じこもりが進む時期とで支援の重点が異なる。骨粗鬆症の治療や、転倒の原因（薬・視力・住環境）の把握も欠かせない。

この利用者さん用に作る

希望と困りごとを選ぶだけで、ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容のたたき台と「追加確認したいこと」が出ます。AIではなく、このページの文例を組み合わせます。

選ぶだけで作る →

総合的な援助の方針（本人・家族の希望別）

希望文例
もう転びたくない。安心して家の中を動きたい住環境の整備と福祉用具で転倒の危険を減らし、リハビリ専門職と連携して安全な動作を身につけることで、本人が安心して家の中を動けるよう支援します。
骨折する前のように歩けるようになりたい退院後もリハビリを継続し、筋力・バランスの回復を図ります。回復の見通しは専門職と共有し、本人が無理なく段階的に歩行範囲を広げられるよう支援します。
トイレや台所など、家の中のことは自分でやりたい本人が行いたい家事・動作を優先し、動線・手すり・道具を整え、できることを一つずつ増やしていきます。介助が必要な部分だけをサービスで補います。
買い物や近所への外出をまた始めたい屋内の移動が安定した段階で、リハビリ専門職と屋外歩行の練習を行い、同行者や移動手段を整えて外出を再開できるよう支援します。
骨を丈夫にして、次の骨折を防ぎたい主治医と連携して骨粗鬆症の治療・服薬を続け、食事・運動・日光浴を日常に取り入れて、次の骨折を防ぎます。
また転んで入院するのが心配。安全に暮らせるようにしてほしい（家族）転倒の原因（住環境・薬・視力・体力）を関係者で確認し、一つずつ対策します。家族には見守りのポイントと、転倒した際の対応を伝えます。
介助の負担が増えないようにしてほしい（家族）本人の自立度が上がるよう支援しながら、介助が必要な場面はサービスで分担し、家族に負担が集中しないよう調整します。

困りごと別の文例（6場面）

1退院直後で歩行が不安定、家の中で転倒しそう

ニーズ

  • 退院したばかりで足元がふらつく。家の中で転ばずに動きたい
  • 手すりがないと立ち上がれない。安心してトイレに行きたい
  • 退院後すぐが一番危ないと聞いた。何をどう整えればいいか知りたい（家族）

長期目標

  • 自宅内を転倒なく、杖または歩行器で一人で移動できる
  • 退院時の歩行能力を維持・向上し、再入院なく在宅生活が続けられる
  • 本人・家族が転倒しやすい場面と対策を理解し、日常的に注意できる

短期目標

  • 退院前（または退院後1週間以内）に住環境を整え、動線上の手すり・段差解消・滑り止めが済んでいる（1か月）
  • 訪問リハビリで週2回の歩行・立ち座りの練習を行い、見守りなしで居室からトイレへ移動できる（3か月）
  • 本人が自主練習を毎日行い、家族が転倒しやすい動作（振り向き・急ぎ・夜間）を理解している（1か月）

サービス内容

  • 福祉用具専門相談員：退院前訪問で動線を確認し、手すり（据え置き型）・歩行器・シャワーチェアなどを選定・設置
  • 住宅改修：玄関・廊下・トイレ・浴室の手すり、敷居の撤去、滑りにくい床材への変更（ケアマネが理由書作成）
  • 訪問リハビリ（理学療法士）：週2回。歩行・立ち座り・段差昇降の練習、自主練習の指導、住環境の助言
  • 本人：滑りにくい履物の着用、自主練習の実施。急がない・夜間は照明をつける
  • 家族：家の中の段差・敷物・電気コードの整理。転倒しやすい動作を本人と共有し声かけ

このケースで追加確認したいこと

  • 転倒した原因（つまずき・立ちくらみ・夜間・薬の影響・視力・履物）が確認できているか。原因により対策が変わる
  • 退院時の医師の指示（荷重の制限・禁忌の動作・次回受診日）を退院時サマリーで確認したか
  • 家の中で本人が最もよく通る動線と、転倒しそうと感じている場所を本人と一緒に歩いて確認したか

2また転ぶのが怖くて動かなくなり、筋力が落ちている

ニーズ

  • また転ぶかと思うと怖くて、座ってばかりいる。でもこのままでは歩けなくなるのも怖い
  • 怖くない範囲で少しずつ動けるようになりたい
  • 動かないので足が細くなってきた。何とかしたい（家族）

長期目標

  • 転倒への恐怖が和らぎ、日中の活動量が骨折前に近づく
  • 筋力・バランスが回復し、転倒なく自宅内外を移動できる
  • 廃用による機能低下（筋力・食欲・意欲）を防げる

短期目標

  • 訪問リハビリで安全な動作を練習し、「怖い」と感じる動作が3つから1つに減る（3か月）
  • 1日の中で立って動く時間を、家事・散歩など決まった日課で1時間以上確保する（3か月）
  • 通所リハビリに週2回通い、集団での筋力・バランス運動を続ける（3か月）

サービス内容

  • 訪問リハビリ（理学療法士・作業療法士）：週1〜2回。本人が怖いと感じる動作を分解して練習し、成功体験を重ねる。恐怖の程度を定期的に確認
  • 通所リハビリ：週2回。筋力・バランス運動、他の利用者との交流による意欲の向上
  • 本人：日課として立って行う家事（洗い物・洗濯物干し）を担当。自主練習の記録
  • 家族：本人が動くときにそばで見守り、「危ない」と止めるのでなく「一緒にやろう」と促す
  • 主治医：痛みが残っている場合は鎮痛の相談。動かない原因に痛みがないか確認

このケースで追加確認したいこと

  • 動かないのが恐怖心だけなのか、痛み・めまい・気分の落ち込みなどの身体・心理的な要因があるかが未確認
  • 本人が「どこまでできれば安心か」（トイレまで・庭まで・近所の店まで）を本人の言葉で聞けているか
  • 家族の声かけが「危ないから動くな」になっていないか（過剰な制止が活動低下を招く）

3住環境（段差・敷居・浴室・照明）に転倒の危険がある

ニーズ

  • 玄関の上がりかまちが高くて怖い。自分で出入りしたい
  • 浴槽をまたぐときにふらつく。安心してお風呂に入りたい
  • 夜トイレに行くとき廊下が暗くてつまずきそう

長期目標

  • 自宅内の転倒の危険箇所が整備され、本人が安心して生活動作を行える
  • 玄関・浴室・トイレの出入りを一人で（または見守りのみで）行える
  • 本人・家族が住環境の危険に気づき、自分たちで改善できる

短期目標

  • 住宅改修（手すり・段差解消）と福祉用具（踏み台・浴室用手すり・シャワーチェア）を1か月以内に整える（1か月）
  • 敷物・コード・床の物を片づけ、動線上に障害物がない状態を保つ（1か月）
  • 夜間の動線（寝室〜トイレ）に足元灯を設置し、夜間の移動でつまずきがなくなる（1か月）

サービス内容

  • 福祉用具専門相談員・住宅改修事業者：現地確認と改修案の提案。玄関の式台・手すり、浴室の手すり・滑り止めマット・シャワーチェア、トイレの手すり
  • ケアマネ：住宅改修の理由書作成、市町村への事前申請。リハビリ専門職の意見を反映
  • 訪問リハビリ：改修前後で本人の動作を確認し、手すりの位置・高さを助言
  • 家族：敷物の撤去または固定、コード類の整理、足元灯・センサーライトの設置（自費）
  • 本人：床に物を置かない、夜間は必ず照明をつけてから移動

このケースで追加確認したいこと

  • 持ち家か賃貸か（賃貸の場合は改修の承諾が必要）、住宅改修の利用歴（限度額の残り）が未確認
  • 本人が実際にどの場所で怖さを感じているか、一緒に歩いて確認したか（家族の推測と本人の実感がずれることがある）
  • 改修後に本人が手すりを使う習慣がつくか（設置しただけで使わないケースへの対策）

4骨粗鬆症の治療・服薬が続いていない

ニーズ

  • 骨が弱いと言われた。次の骨折を防ぎたい
  • 骨の薬は飲み方が難しい（朝起きてすぐ・水で・30分横にならない）。続けられるか不安
  • 食事で骨を丈夫にする方法を知りたい

長期目標

  • 骨粗鬆症の治療が継続され、次の骨折を起こさずに過ごせる
  • 処方どおりの服薬（または注射・点滴治療）が定着する
  • カルシウム・ビタミンDを意識した食事と、日光を浴びる習慣が生活に組み込まれる

短期目標

  • 骨粗鬆症の治療について主治医（または整形外科）に相談し、治療方針を本人・家族が理解する（1か月）
  • 服薬（週1回・月1回製剤など）の飲み方を薬剤師から説明を受け、カレンダーで管理して飲み忘れがない（3か月）
  • 乳製品・魚・大豆製品などを1日1回以上とる、晴れた日は10〜15分程度屋外に出る習慣がつく（3か月）

サービス内容

  • 主治医・整形外科：骨密度の確認と骨粗鬆症の治療（内服・注射など）。転倒しやすくなる薬（睡眠薬・降圧薬など）の見直しも相談
  • 薬局：飲み方の説明（起床時服用・服用後の姿勢など製剤ごとの注意）、お薬カレンダーの活用、飲み忘れ時の対応の説明
  • 訪問看護：服薬状況・副作用（胃の不快感など）の確認、注射製剤の場合は受診の調整
  • 管理栄養士（居宅療養管理指導または通所での栄養相談）：骨を丈夫にする食事の助言
  • 本人・家族：カレンダーへの服薬記録、食事の工夫、日光浴を兼ねた散歩

このケースで追加確認したいこと

  • 骨粗鬆症の診断と治療が退院時にどうなっているか（治療開始済み・未治療・中断）を退院時サマリーや主治医に確認したか
  • 服薬が続かない理由（飲み方の難しさ・副作用・費用・必要性の理解不足）が本人から聞けているか
  • 転倒の原因に薬の副作用（ふらつき・眠気）が関わっていないか、薬剤師・主治医に確認したか

5夜間のトイレで転倒しそう

ニーズ

  • 夜中に2〜3回トイレに起きる。暗くてふらつくので転ばないようにしたい
  • 間に合わないと困るので急いでしまう。焦らずに行けるようにしたい
  • 夜中に物音がすると心配で起きてしまう。安心して眠りたい（家族）

長期目標

  • 夜間の排泄が転倒なく行え、本人・家族ともに安心して眠れる
  • 夜間のトイレ回数が減り、睡眠の質が保たれる
  • 本人に合った夜間の排泄方法（トイレ・ポータブルトイレ・尿器）が定まる

短期目標

  • 寝室〜トイレの動線に足元灯・手すりを設置し、夜間の移動でつまずき・ふらつきがない（1か月）
  • ポータブルトイレを寝室に設置し、本人が安全に使える（1か月・本人が希望する場合）
  • 夕方以降の水分・カフェインのとり方を調整し、夜間のトイレ回数が減る（3か月）

サービス内容

  • 福祉用具貸与・購入：ポータブルトイレ（特定福祉用具購入）、ベッド用手すり、足元灯（自費）
  • 訪問看護：夜間頻尿の状況を確認し、主治医への相談（前立腺・膀胱・心不全・利尿薬の影響など）につなぐ
  • 訪問リハビリ：ベッドからの起き上がり・立ち上がり・トイレ動作の練習、夜間の安全な動作の指導
  • 本人：就寝前にトイレに行く、夜間は必ず照明をつけて手すりを使う、急がない
  • 家族：夕方以降の水分の取り方を本人と相談（脱水を避けつつ調整）、寝室の環境整備

このケースで追加確認したいこと

  • 夜間頻尿の原因（泌尿器の疾患・利尿薬・心不全・水分のとり方・不眠）が主治医に確認されているか
  • 本人がポータブルトイレの使用をどう思っているか（抵抗感が強い場合は無理に置かない）
  • 睡眠薬を使っている場合、夜間の転倒との関係を主治医・薬剤師に確認したか

6外出を控え、閉じこもりがちになっている

ニーズ

  • 外で転ぶのが怖くて出かけなくなった。でもまた買い物や友人に会いに行きたい
  • 一人で外を歩く自信がない。誰かが一緒なら行けると思う
  • 家にこもってから元気がなくなった。前のように外に出てほしい（家族）

長期目標

  • 週2回以上の外出（買い物・通所・散歩・友人との交流）が続けられる
  • 屋外を杖または歩行器で安全に歩け、外出への自信が持てる
  • 閉じこもりによる心身の機能低下を防げる

短期目標

  • 訪問リハビリで屋外歩行（玄関〜道路〜近所の店）を練習し、同行者がいれば近所の店まで歩ける（3か月）
  • 通所リハビリ（または通所介護）に週2回通い、送迎で外出の機会を確保する（1か月）
  • 家族または支援者と月2回以上、買い物や友人宅への外出ができる（3か月）

サービス内容

  • 訪問リハビリ（理学療法士）：週1回。屋外歩行の練習（段差・坂・横断歩道）、杖や歩行器の屋外での使い方
  • 通所リハビリ：週2回。送迎で外出の機会を確保しつつ、筋力・バランスの運動と交流
  • 家族：月2回の買い物・外食・友人宅への同行
  • 訪問介護（身体介護での外出介助）または自費のヘルパー・介護タクシー：家族が同行できない場合の買い物・受診の付き添い
  • 地域のサロン・老人クラブ・通いの場：本人が興味を持てる活動を紹介し、初回は同行

このケースで追加確認したいこと

  • 外出しない理由が転倒の恐怖だけか、体力・痛み・気分の落ち込み・移動手段の不足も関わっているかが未確認
  • 本人が「どこに行きたいか」（具体的な店・場所・人）を本人の言葉で聞けているか。目的地があると練習の目標が明確になる
  • 屋外用の歩行補助具（杖・シルバーカー・歩行器）が本人の歩行能力と外出先の環境に合っているか、専門職に確認したか

モニタリング・支援経過の文例

  • 退院後初回の自宅訪問。手すり・歩行器の設置は退院前に完了。本人は歩行器で居室〜トイレを移動でき、「これがあれば安心」と話す。玄関の上がりかまちについては式台の設置を追加で検討。訪問リハビリ初回は来週から。
  • 訪問リハビリより、本人が「怖い」と話す動作は立ち上がりと振り向きに集中しているとの報告。練習を重ね、立ち上がりは手すりを使えば怖くないと話すようになった。1日の立位時間も洗い物を担当することで増えている。継続。
  • 家族より「夜中にトイレに行くとき壁を伝って歩いていて危ない」と相談。足元灯とベッド用手すりを設置。訪問看護から主治医に夜間頻尿の相談をしてもらい、夕方の利尿薬の服用時間について指示が出た。次回、夜間の回数を確認する。
  • 整形外科受診に家族が同行。骨粗鬆症の治療として週1回の内服が開始された。薬剤師から起床時服用の注意を説明してもらい、カレンダーに記録する形で管理。次回訪問時に飲み忘れがないか確認する。
  • 通所リハビリの送迎で週2回外出できている。本人は「他の人も杖を使っていて、自分だけではないと分かった」と話す。訪問リハビリで近所のスーパーまでの歩行練習を開始し、来月は家族と買い物に行くことを目標にした。

根拠・参考

  • 介護保険の住宅改修（手すりの取付け・段差の解消・滑り防止のための床材変更・扉の取替え・便器の取替え等、支給限度基準額20万円）（要確認：最新の制度）
  • 福祉用具貸与・特定福祉用具購入（歩行器・杖・手すり・ポータブルトイレ・入浴補助用具など）。要支援・要介護1の方は一部品目が原則対象外となるため、対象品目を要確認
  • 骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン（日本骨粗鬆症学会ほか）：骨折後の治療継続の重要性の根拠（要確認：最新版の年・記載内容）
  • 転倒の危険因子（筋力低下・バランス低下・多剤服用・視力低下・住環境・履物）の多面的な評価：介護予防マニュアルの転倒予防の項目を参照（要確認：最新版）
  • 課題整理総括表・評価表（厚生労働省）：転倒の原因を「心身機能」「活動」「環境」の各面から整理する際に活用

一次資料（リンク先を実際に開いて確認済み）

本文の「要確認」は、上の資料で確認し次第、表記を確定します。

文例は実務の監修中です。

関連する「これ、私がやるの？」

入院・退院の手続きを頼まれた通院に付き添ってと言われた

更新履歴：2026-10-02 公開（たたき台・監修中）