となりのケアマネさん

ケアプラン文例　テーマ7

閉じこもり・廃用症候群のケアプラン文例・記入例｜ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容と「追加確認したいこと」

執筆：石田竜生（作業療法士・介護支援専門員資格（株式会社おふとん）） 実務の監修：主任介護支援専門員（大阪府・経験11年） 監修中 法律部分：司法書士・行政書士 確認中 公開 2026-10-02／更新 2026-10-02

どんなときに　退院後や配偶者との死別後などをきっかけに外出が減り、一日中座っている・寝ている時間が長くなって、足腰の弱り・食欲低下・意欲低下（廃用症候群・生活不活発病）が進んでいるときに開かれるページ。「外に出す」のが目的ではなく、「外に出たくない理由」を確認し、本人の役割と人とのつながりを取り戻す視点で書く。独居／家族同居、身体的な理由／心理的な理由で文例を分けている。

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希望と困りごとを選ぶだけで、ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容のたたき台と「追加確認したいこと」が出ます。AIではなく、このページの文例を組み合わせます。

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総合的な援助の方針（本人・家族の希望別）

希望文例
足腰が弱ってこのまま歩けなくならないか心配。今のうちに何とかしたいまず理学療法士による身体機能の評価を行い、本人の状態に合った運動を自宅と通所で組み合わせて続けられるよう支援します。「動ける実感」を本人が持てることを大切にします。
無理に外に連れ出されるのは嫌だが、人と話す機会は少しほしい「外出させる」ことを目的にせず、本人が抵抗なく人と関われる形（自宅への訪問・短時間の通所・電話）から始め、本人のペースで少しずつ広げていきます。
昔の趣味（畑・囲碁・裁縫など）をもう一度やりたい本人が長年続けてきた趣味や役割を手がかりに、それができる場所・相手・道具を整え、「したいことのために体を動かす」流れをつくります。
トイレの心配なく、安心して出かけられるようになりたい排泄の不安が外出を止めている場合は、その解消（トイレの場所の確認・パッドの選定・排泄のリズムの把握・必要なら受診）を先に行い、安心して出かけられる条件を整えます。
一日の生活にメリハリをつけて、夜はちゃんと眠りたい起床・食事・活動・就寝の時間を本人と一緒に決め、日中に人と関わる予定を入れることで生活リズムを整え、昼夜逆転と食事の不規則を改善します。
（家族）転ぶのが怖くて外出を止めているが、本当は元気になってほしい転倒の不安には専門職の評価と環境整備（靴・杖・手すり）で応え、家族が「止める役」から「一緒に出かける役」に移れるよう支援します。
（家族）家で何もせずテレビばかり見ているのが心配。何かできることを見つけてほしい本人が家庭内で担える役割（洗濯物たたみ・食卓の準備・花の水やりなど）を家族と一緒に見つけ、「頼まれる・感謝される」経験を日常に戻します。

困りごと別の文例（6場面）

1退院後、外に出る機会がなく一日中家で座っている

ニーズ

  • 退院してから家から出ていない。このままではいけないと思うが、きっかけがない
  • 体力が落ちて、玄関の段差を下りるのも億劫になった
  • 病院では歩けていたのに、家では歩かなくなった。また歩けるようになりたい

長期目標

  • 週2回以上、自宅の外に出る機会（通所・散歩・買い物）が続いている
  • 入院前と同じ程度の歩行（屋内での自立歩行・近所への外出）が維持できている
  • 本人が「今日は○○に行った」と話せる日常がある

短期目標

  • 通所リハビリに週2回通い、1か月間欠席なく続けられる
  • 自宅で理学療法士から指導された運動を毎日1回行える（記録用紙に印）
  • 玄関の段差を、手すりを使って安全に上り下りできる

サービス内容

  • 通所リハビリ：週2回、理学療法士が歩行・下肢筋力の評価と運動を行い、自宅での運動メニューを作成する
  • 訪問リハビリ（通所が難しい間）：週1回、自宅環境での歩行練習と、玄関の段差の昇降練習を行う
  • 福祉用具：玄関の手すり・踏み台の設置、必要に応じて歩行器や杖を選定する
  • 家族・近隣：週1回、一緒に近所を歩く（ゴミ出し・郵便受けまで等、短い距離から）
  • 本人：運動記録用紙に印をつけ、通所の日に持参する

このケースで追加確認したいこと

  • 退院時に医師から活動制限（安静・体重制限・感染予防など）が出ていないか
  • 外に出ない理由が「体力」なのか「意欲」なのか「外出の必要がない（買い物は家族がしている）」のか
  • 入院前の生活（どこへ・誰と・どのくらい出ていたか）を本人・家族から聞き取ったか

2転倒が不安で外出を避けている

ニーズ

  • 一度転んでから、外を歩くのが怖い。また転んだら寝たきりになると思う
  • 杖を使うのは年寄りに見えて嫌だが、安全に歩けるなら考えてもいい
  • 家の中では何とか歩けている。外でも歩けるようになりたい

長期目標

  • 転倒なく、週1回以上の屋外歩行（近所・買い物）が続いている
  • 本人が「これがあれば歩ける」と思える歩行補助具や靴を使えている
  • 転倒への恐怖を口にする頻度が減り、外出を自分から提案するようになる

短期目標

  • 理学療法士の評価に基づいて杖（または歩行器）と靴を選び、通所で使い方を練習できる
  • 通所リハビリの送迎車の乗り降りが、介助なし（または軽介助）でできる
  • 屋内でのふらつき・つまずきの場面（敷居・浴室・夜間のトイレ）に手すり・照明の対策ができている

サービス内容

  • 通所リハビリ：週2回、バランス・下肢筋力の運動と、屋外歩行の練習（段差・傾斜・横断歩道）を行う
  • 福祉用具：杖・歩行器の貸与、屋内の手すり設置、必要なら住宅改修（段差解消）を提案する
  • 訪問介護（または家族）：買い物同行を週1回行い、最初は付き添い、慣れたら見守りに変える
  • 主治医：転倒の背景（めまい・血圧・薬の影響・視力）を確認し、必要なら薬の見直しを行う
  • 本人：靴は踵のある滑りにくいものを履き、サンダル・スリッパでの外出をやめる

このケースで追加確認したいこと

  • 転倒した状況（場所・時間・何をしていたか）と、その後の骨折・打撲の有無を確認したか
  • ふらつきの原因に薬（睡眠薬・降圧薬など）や血圧の変動が関係していないか、主治医に確認したか
  • 本人が杖などの補助具を嫌がる理由（見た目・使い方が分からない・持ちにくい）は何か

3配偶者を亡くしてから人と話す機会が減り、意欲が低下している

ニーズ

  • 妻（夫）がいなくなって、何のために起きるのか分からない
  • 人に会うのは疲れる。でも一日誰とも話さないのもつらい
  • 昔は近所づきあいもあったが、今さら顔を出しにくい

長期目標

  • 週2回以上、誰かと会話する機会（訪問・通所・電話・地域の場）がある
  • 本人が「楽しみ」「役割」と感じることを1つ以上持ち、それが続いている
  • 食事・睡眠・身だしなみが整い、意欲低下による生活の乱れが改善している

短期目標

  • 訪問介護・ケアマネ・民生委員のいずれかが週2回以上訪問し、本人が10分以上会話できる
  • 本人が抵抗の少ない形（少人数・短時間・趣味に関連したもの）で、月2回、外部の場に参加できる
  • 家族が週1回、電話または訪問で本人の様子を聞き、変化があればケアマネに伝える

サービス内容

  • 訪問介護：週2回、生活援助の中で本人の話を聞く時間を意図的にとる（配偶者の話題も避けない）
  • 地域包括支援センター・民生委員：地域のサロン・通いの場・趣味のサークルを紹介し、初回は同行する
  • 小規模なデイサービス（または認知症対応型・趣味活動型）：月2回から体験利用し、本人の反応を見て回数を検討する
  • 主治医：意欲低下・食欲低下・不眠が続く場合、うつ状態や認知症の可能性を評価する
  • 家族：週1回の連絡と、本人の「昔の得意なこと」を思い出させる関わり（写真・道具を持参）

このケースで追加確認したいこと

  • 意欲低下が死別による悲嘆の範囲か、うつ・認知症の初期症状かを主治医の目で確認したか
  • 配偶者が担っていた家事（調理・金銭管理・近所づきあい）を、今誰がしているか
  • 本人が「これならやってもいい」と思える人間関係や場所が過去にあったか（元の職場・信仰・趣味）

4トイレ（失禁）の不安で外出を避けている

ニーズ

  • 出先で間に合わなかったことがあり、それから出かけるのが怖い
  • トイレが近い。人に知られたくないので、誰にも言えなかった
  • 安心できる方法があるなら、また出かけたい

長期目標

  • 排泄の不安によって外出を控えることがなくなり、週1回以上の外出が続いている
  • 本人に合った排泄ケア（パッド・排泄のリズム・薬の調整）が定まり、外出中の失敗がない
  • 本人が排泄の悩みを専門職に相談できる関係ができている

短期目標

  • 排泄の記録（時間・量・失敗の有無）を1週間つけ、訪問看護がパターンを把握する
  • 外出先のトイレの場所と、外出前のトイレ・パッド交換のタイミングを本人と決める
  • 泌尿器科（または主治医）を受診し、頻尿・尿失禁の原因と治療の可能性を確認する

サービス内容

  • 訪問看護：週1回、排泄記録の確認、パッドの選定、骨盤底筋体操の指導、受診の必要性の判断
  • 主治医・泌尿器科：頻尿・失禁の原因（過活動膀胱・薬の影響・前立腺など）の評価と治療
  • 訪問介護・家族：外出の同行時に、トイレの位置を事前に確認し、外出前の声かけを行う
  • デイサービス：来所時のトイレ誘導の時間を本人と決め、失敗しても目立たない配慮（更衣の準備）を行う
  • 本人：排泄記録をつけ、外出前にトイレに行き、替えのパッドを持ち歩く

このケースで追加確認したいこと

  • 外に出たくない本当の理由が排泄の不安であることを、本人が言葉にしているか（言えていない場合、聞き方に配慮が要る）
  • 頻尿の原因に利尿薬・水分のとり方・夜間の水分などが関係していないか
  • 便失禁・便秘の問題が背景にないか（尿だけの問題と決めつけない）

5家族が「危ないから」と外出や家事を止めている（家族同居）

ニーズ

  • 家族は心配してくれているが、何もさせてもらえないのがつらい
  • 台所に立ちたい。危ないと言われるが、自分の家なのに居場所がない
  • （家族）転んで骨折でもしたら困る。でも本人がどんどん弱っていくのも分かっている

長期目標

  • 本人が家庭内で担う役割（調理の一部・洗濯・庭仕事など）が週3回以上あり、それが続いている
  • 家族が「止める」から「一緒にやる・見守る」に関わり方を変えられている
  • 本人・家族ともに、専門職の評価に基づいて「できること・気をつけること」を共有している

短期目標

  • 理学療法士・作業療法士が自宅での家事動作を評価し、「安全にできること」を家族に具体的に示す
  • 本人が担う役割を家族と1つ決め（例：夕食の副菜1品・洗濯物たたみ）、1か月続ける
  • 家族が週1回、本人と一緒に外出（散歩・買い物）する

サービス内容

  • 訪問リハビリ：週1回、自宅の台所・浴室・玄関での動作を評価し、安全に行う方法と環境の工夫を家族に説明する
  • 福祉用具：台所の椅子・手すり・滑り止めなど、本人が家事を続けられる環境を整える
  • ケアマネ：家族の不安を聞き取り、「止めることで弱る」リスクを専門職の言葉で伝える機会（サービス担当者会議）を設ける
  • 家族：本人の役割を「頼む」形で任せ、できたことを言葉にして伝える
  • 通所リハビリ：週1回、本人の体力向上と、家族が安心できる客観的な評価（歩行・バランス）を提供する

このケースで追加確認したいこと

  • 家族が止めている根拠が、過去の事故・医師の指示・家族自身の不安のどれか
  • 家族の介護負担や仕事の状況（本人に何かあったときに対応できないという事情）がないか
  • 本人と家族の関係（もともとの力関係・本人が言い返せない関係でないか）を把握したか

6生活リズムが崩れ、昼夜逆転・食事が不規則になっている

ニーズ

  • 夜眠れず昼間に寝てしまう。朝ちゃんと起きて夜眠りたい
  • 食べる気がしなくて、一日一食で済ませてしまう
  • 何をする予定もないから、起きる理由がない

長期目標

  • 起床・就寝の時間がほぼ一定で、夜間に眠れている日が週5日以上ある
  • 1日2食以上の食事が続き、体重が減っていない
  • 日中に予定（通所・訪問・役割）がある日が週3日以上ある

短期目標

  • 起床時間を決め、訪問介護・配食・デイの時間を午前中に設定して、朝起きる理由をつくる
  • 昼寝は1時間以内（時間を決めて起きる）とし、日中に日光を浴びる時間（縁側・散歩）を毎日つくる
  • 配食（昼）を週5日利用し、食事の回数を記録する

サービス内容

  • デイサービス：週2回、午前中から通い、日中の活動と昼食を確保する
  • 訪問介護：週2回、午前中に訪問し、起床・整容・朝食の声かけと、昼寝の時間の目安を伝える
  • 配食サービス：昼食を週5日届け、受け取り時の安否確認と食事の摂取状況の報告を受ける
  • 主治医：不眠・食欲不振の原因（うつ・薬の影響・痛み・便秘）を評価し、必要なら薬の調整を行う
  • 本人・家族：起床時にカーテンを開けて日光を入れる、寝る前のテレビ・飲酒の習慣を見直す

このケースで追加確認したいこと

  • 睡眠薬の服用状況（自己判断で増やしていないか・日中の眠気の原因になっていないか）
  • 食べない理由が「意欲」か「調理できない」か「歯・嚥下の問題」か「うつ」か
  • 本人にとって「朝起きる理由」になりうる予定・役割・楽しみが何かを聞き取ったか

モニタリング・支援経過の文例

  • 通所リハビリの出席は月8回中8回。理学療法士より「下肢筋力は改善傾向、屋外歩行10分が可能」との報告。本人より「玄関の段差が怖くなくなった」との発言。自宅での運動は「週に3〜4回」とのことで、記録用紙を続けてもらう。短期目標はほぼ達成。
  • 訪問時、本人より「外に出ないのはトイレが心配だから」と初めて話される。訪問看護に排泄記録の確認とパッドの選定を依頼し、泌尿器科の受診を主治医と相談することになった。目標を「外出回数」から「排泄の不安の解消」に見直す。
  • 民生委員と同行し地域のサロンに初回参加。本人は途中で帰りたいと言われたが、同じ町内の知人と再会し「また来てもいい」と発言。次回は家族が同行する予定。無理に回数を増やさず月2回で様子を見る。
  • 家族との面談で「危ないから台所に立たせていない」と聞き取り。訪問リハビリの評価で「椅子に座って行う調理は安全」との見立てが出たため、家族に説明し、夕食の副菜1品を本人の役割とすることで合意。翌週、本人より「久しぶりに包丁を持った」との発言あり。
  • 起床時間を8時に決め、訪問介護の訪問を午前中に変更して1か月。本人より「昼寝は短くなった。夜は前より眠れる」との発言。配食は週5日中4日摂取。体重は横ばい。主治医より睡眠薬の変更なし。生活リズムの目標は継続。

根拠・参考

  • 厚生労働省「介護予防マニュアル」（閉じこもり予防・支援マニュアルを含む）。閉じこもりの要因を身体的・心理的・社会環境的要因に分けてアセスメントする視点（要確認：最新版の改訂年）
  • 基本チェックリスト（厚生労働省）の閉じこもり関連項目（「週に1回以上は外出していますか」「昨年と比べて外出の回数が減っていますか」）。介護予防・日常生活支援総合事業の対象把握に使われる
  • 廃用症候群は「生活不活発病」とも呼ばれ、動かないことで心身の機能が低下し、さらに動けなくなる悪循環が起きる。原因（病気・環境・役割の喪失）への対応が先で、運動だけでは戻りにくい
  • 日本老年医学会「フレイルに関する日本老年医学会からのステートメント」（2014年）。フレイルは適切な介入で可逆的とされる（要確認：最新の定義・診断基準）
  • 地域支援事業の一般介護予防事業（通いの場・住民主体の活動）は、地域包括支援センターが情報を持っている。要介護認定を受けていても参加できる場があるので確認する（要確認：市町村ごとの運用）

一次資料（リンク先を実際に開いて確認済み）

本文の「要確認」は、上の資料で確認し次第、表記を確定します。

文例は実務の監修中です。

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更新履歴：2026-10-02 公開（たたき台・監修中）