となりのケアマネさん

ケアプラン文例　テーマ14

精神疾患のある高齢者のケアプラン文例・記入例｜ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容と「追加確認したいこと」

執筆：石田竜生（作業療法士・介護支援専門員資格（株式会社おふとん）） 実務の監修：主任介護支援専門員（大阪府・経験11年） 監修中 法律部分：司法書士・行政書士 確認中 公開 2026-10-02／更新 2026-10-02

どんなときに　統合失調症・うつ病・双極性障害・不安障害などを持ちながら高齢になった方、または高齢期に発症した方。服薬の中断、昼夜逆転、生活の乱れ、被害的な訴え、支援の拒否、金銭の乱れが重なり、家族は長年の対応で疲れ、近所との関係にも気を遣っている。精神科訪問看護・自立支援医療・障害福祉サービスなど介護保険以外の仕組みが絡むことが多い（適用関係は要確認）。病名で決めつけず、本人のペースを軸に組む。

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希望と困りごとを選ぶだけで、ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容のたたき台と「追加確認したいこと」が出ます。AIではなく、このページの文例を組み合わせます。

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総合的な援助の方針（本人・家族の希望別）

希望文例
今の家で、自分のペースで暮らし続けたい本人が長年続けてきた生活の順番や過ごし方を尊重し、支援者の都合で生活を変えないことを基本とします。困りごとは本人が「困っている」と感じている部分から手をつけ、本人の了解を得ながら少しずつ支援を加えていきます。
薬を飲み続けて、調子の悪い波を大きくしたくない精神科主治医・訪問看護・薬局と連携し、服薬が途切れたときに早く気づける仕組みを整えます。薬の判断は主治医に委ね、ケアチームは「飲めているか」「体調や生活の変化」を共有する役割を担います。
人に監視されたくない。必要なことだけ手伝ってほしい訪問の回数・時間帯・入る部屋を本人と事前に決め、本人が「見られている」と感じにくい関わり方を支援者で統一します。支援を断られた日は無理に進めず、次の約束を残す形で関係を保ちます。
昼と夜のリズムを取り戻し、食事を抜かずに過ごしたい本人が起きていられる時間帯に合わせて訪問や通いの場を配置し、日中に1つでも「決まってすること」がある日課を一緒に作ります。食事は配食や訪問介護で抜けを減らし、体調の変化を早く把握します。
お金の使い方で困らないようにしたい本人が自分で使えるお金を残しながら、支払いの滞りや使い過ぎで生活が揺れないよう、日常生活自立支援事業や家族の協力など本人が納得できる方法を一緒に選びます（制度の内容・利用条件は要確認）。
調子が悪くなったとき、どこに連絡すればよいか分かるようにしたい（家族）調子を崩す前のサイン（眠れない・訪問を断る・買い物が増えるなど）と、気づいたときの連絡先・順番を本人・家族・関係者で共有し、早めに主治医・訪問看護につなげる体制を作ります。
長く続いた介護の疲れをどこかで話せる場がほしい（家族）家族が本人の病気と向き合ってきた時間を尊重し、家族会・保健所・市町村の相談窓口など、家族自身が話せる場をつなぎます。家族が本人と離れて休める時間を確保する支援も合わせて検討します。

困りごと別の文例（6場面）

1精神科の薬を自分でやめてしまい、調子の波が大きくなる

ねらい服薬が途切れる背景は「飲み忘れ」だけでなく「副作用のだるさが嫌」「調子が良いと要らないと感じる」「薬を飲む自分を認めたくない」など本人の意味づけにあることが多い。目標は「飲ませる」でなく「本人が主治医に薬の困りごとを言える」に置き、残薬だけでなく生活の変化（睡眠・外出・片づけ）を合わせて見る

ニーズ

  • 薬を飲むとだるくて動けない。でも調子を崩すのはもう嫌だ
  • 飲んだかどうか自分でも分からなくなる。簡単に続けられる方法にしたい
  • 薬のことで家族に毎日言われたくない。自分で管理したい

長期目標

  • 本人が主治医・訪問看護に薬の困りごとを自分の言葉で伝え、処方の相談をしながら服薬が続けられる
  • 服薬の途切れに関係者が早く気づき、大きな調子の崩れなく在宅生活が続けられる
  • 服薬の確認を家族だけが担う状態がなくなり、本人と家族の口論が減る

短期目標

  • 一包化と服薬カレンダーで、残薬のずれが週1回以下になる（3か月）
  • 訪問看護の訪問時に、だるさや眠気など薬で困っていることを本人が話せる（3か月）
  • 服薬の声かけを訪問看護と訪問介護で分担し、家族からの声かけは1日1回以下にする（3か月）

サービス内容

  • 精神科訪問看護：週1回、服薬状況・睡眠・気分の波を確認し、副作用の訴えを主治医に報告（医療保険か介護保険かは要確認）
  • 薬局（かかりつけ薬剤師）：一包化・日付印字、残薬の確認。飲みにくさの聞き取りと主治医への情報提供
  • 訪問介護：夕方の訪問時に服薬の声かけ（服薬介助）と、飲めていない日の記録
  • 主治医（精神科）：本人の訴えをもとに、服用回数や剤形の調整を検討
  • 家族：薬の話は責めずに、「飲めた日」を一緒に確認する役に回る

このケースで追加確認したいこと

  • 薬をやめる理由（副作用・要らないと感じる・薬への抵抗感）を本人の言葉で聞けているか。理由により対応が変わる
  • 精神科の主治医と内科など他科の処方が重なっていないか、薬局で一元管理できているか
  • 調子を崩したときの受診・連絡の手順を、本人・家族・訪問看護で共有できているか

2昼夜が逆転し、食事や掃除など生活が乱れている

ねらい生活リズムは「夜に眠らせる」より「昼に起きている理由を作る」ほうが整いやすいことが多い。本人が起きていられる時間帯に、短くても決まってする活動（配食の受け取り・洗濯・散歩）を1つ置き、睡眠と活動の記録で変化を見る。片づけは本人が「困っていない」領域に踏み込みすぎない

ニーズ

  • 夜に目が覚めてしまい、昼はだるくて動けない。せめて昼に起きていられるようになりたい
  • 食べる気がしなくて1日1食になることがある。体調を崩したくない
  • 部屋が片づかないのは分かっているが、人に勝手に触られたくない

長期目標

  • 日中に起きて過ごす時間が増え、夜に続けて眠れる日が週の半分以上になる
  • 1日2回以上の食事がとれ、体重の大きな減少や脱水なく過ごせる
  • 本人が許した範囲で住環境が保たれ、衛生面による体調悪化（皮膚トラブル・虫の発生など）がない

短期目標

  • 昼の配食を受け取り、昼食を週5日以上とれる（3か月）
  • 午前または午後に、本人が決めた日課（洗濯・散歩・買い物のいずれか）を週3回以上できる（3か月）
  • 訪問介護が入る曜日と掃除の範囲（台所・トイレ・浴室）を本人と決め、その範囲の掃除が続く（1か月）

サービス内容

  • 配食サービス（市町村事業または自費）：昼食を届け、起床のきっかけと安否確認を兼ねる
  • 訪問介護：週2回の生活援助。掃除の範囲は本人が決めた場所のみ、本人と一緒に行う形を基本とする
  • 精神科訪問看護：睡眠・食事・活動の記録を本人と振り返り、眠れない背景（不安・薬・昼寝）を主治医に報告
  • 本人：起きた時間・寝た時間・食べた回数を簡単な表に印をつける（できる範囲で）
  • 地域活動支援センターや通いの場（市町村により内容が異なる・要確認）：本人が行きたいと思える場があれば見学からつなぐ

このケースで追加確認したいこと

  • 昼夜逆転が長年の生活習慣なのか、最近の調子の崩れによるものかで目標の置き方が変わる。本人の生活歴を確認したか
  • 片づけについて本人が「困っている」のか「周囲が困っている」のかを分けて把握できているか
  • 食欲の低下が気分の落ち込み・薬の影響・歯や飲み込みの問題のどれに近いか、主治医・訪問看護に確認したか

3「近所に監視されている」「物を盗られた」と訴え、近隣との関係が心配

ねらい被害的な訴えは「正しいか」を争うより、本人が安心して過ごせる環境と時間を増やすほうが落ち着くことが多い。訴えが強くなる時間帯・場所・直前の出来事を記録し、音・光・人の出入りなど環境の刺激を見直す。近隣への説明は本人の了解が前提

ニーズ

  • 夜中に壁の向こうから音がして眠れない。安心して眠りたい
  • 大事な物がなくなるのが怖い。誰も信じられなくなるのは嫌だ
  • 近所の人と気まずくなりたくない。普通に挨拶できる関係でいたい

長期目標

  • 本人が安心できる時間と場所が増え、訴えによる不眠や外出の制限なく生活が続けられる
  • 近隣との間で大きなトラブルや通報に至る事態なく、本人が地域で暮らし続けられる
  • 訴えが強くなったときの対応と連絡先が関係者で共有され、受診につなぐ判断が早くできる

短期目標

  • 訴えが強くなる時間帯・きっかけを訪問看護と本人で記録し、関係者で共有する（1か月）
  • 大切な物の置き場所を本人と一緒に決め、「なくなった」と感じる場面が減る（3か月）
  • 本人が安心できる人（家族・訪問看護・民生委員など）に、困ったときに電話できる（3か月）

サービス内容

  • 精神科訪問看護：訴えの内容・頻度・時間帯を記録し、主治医に報告。本人の話を否定も肯定もせず聞く関わりを支援者で統一
  • 主治医（精神科）：訴えの変化を踏まえ、治療の調整が必要か判断
  • ケアマネ：本人の了解を得たうえで、必要な範囲で近隣・民生委員に困ったときの連絡先を伝える（了解なしに病状は伝えない）
  • 家族：訴えを「嘘」と言わず、本人の不安を受け止めてから話題を変える対応を支援者と共有
  • 本人：音が気になる時間帯の過ごし方（ラジオ・別の部屋で過ごす）を訪問看護と一緒に試す

このケースで追加確認したいこと

  • 訴えの背景に実際の出来事（本当に物音がある・来客があった）が含まれていないかを確かめたか
  • 本人が近隣にどこまで知られてよいと思っているか。本人の了解なしに情報共有を進めていないか
  • 訴えが急に強くなった時期に、服薬の変更・体調不良・身近な人との別れなどがなかったか

4気力がわかず、デイや訪問を断って閉じこもっている（高齢期に発症したうつ状態など）

ねらい落ち込みが強い時期に「元気を出して外へ」は負担になりやすく、まず「本人が今でもできていること」を一緒に数えることから始めることが多い。活動は本人が選んだ小さな作業（植木の水やり・新聞を取る）から広げ、表情・声の大きさ・身だしなみの変化を回復の手がかりとして見る

ニーズ

  • 何をするのも面倒で、人に会うのがつらい。無理に連れ出されたくない
  • 以前は料理や庭いじりが好きだったのに、できなくなった自分が情けない
  • このまま寝たきりになるのは嫌。少しでも体を動かせるようになりたい

長期目標

  • 本人が「やってもいい」と思える活動が週に数回あり、一日中横になって過ごす日が減る
  • 気分の落ち込みの変化を主治医・訪問看護が把握し、必要な治療につながりながら在宅生活が続く
  • 本人のペースで人と関わる機会（訪問・電話・通いの場）が保たれ、孤立しない

短期目標

  • 訪問看護または訪問リハビリの訪問を週1回受け入れ、体調と気分を話せる（1か月）
  • 本人が選んだ短い活動（水やり・郵便の確認・体操1種目など）を週3回行う（3か月）
  • 通所サービスの見学または短時間の利用を1回試す（3か月）

サービス内容

  • 主治医（精神科または内科）：気分の落ち込みの評価と治療。身体の病気が隠れていないかの確認
  • 訪問看護：週1回、気分・睡眠・食事・服薬の確認。「できたこと」を本人と振り返る
  • 訪問リハビリ（作業療法士など）：本人の興味・関心を聞き取り、家でできる活動を一緒に選ぶ。体を動かす量を少しずつ増やす
  • 通所介護（短時間型やリハビリ中心の事業所も含めて選ぶ）：本人が人と会うことに疲れない時間の長さから開始
  • 家族：外出を急がず、本人ができたことに目を向けて声をかける。家族だけで抱えず訪問看護に相談

このケースで追加確認したいこと

  • 意欲低下の背景に身体の病気・薬の副作用・難聴や視力低下・認知症の初期が隠れていないか、主治医に確認したか
  • 本人が「以前していたこと」「今でも少しならできそうなこと」を本人の言葉で聞けているか
  • つらさが強く「消えてしまいたい」などの言葉が出たときの連絡先と手順を、家族・訪問看護・主治医で共有しているか

5通販や買い物で使い過ぎ、支払いが滞っている

ねらい金銭の乱れは「管理できない」より、調子の波（気分が高い時期の買い物・不安を埋める買い物）の表れであることが多く、支出の記録は調子のサインとしても役立つ。本人が自由に使えるお金を必ず残し、「取り上げる」でなく「見通しが立つ」形を本人と一緒に決める

ニーズ

  • 自分のお金なのに全部管理されるのは嫌だ。好きに使える分は残したい
  • 届いた荷物の支払いが分からなくなって困る。督促が来ると不安になる
  • 家賃や光熱費が止まらないようにしてほしい（本人・家族）

長期目標

  • 家賃・光熱費・医療費など生活に必要な支払いが滞りなく続き、本人が自由に使えるお金も確保される
  • 本人が納得した方法（日常生活自立支援事業・家族の協力など）で金銭の見通しが立ち、督促による不安が減る
  • 買い物の増え方が調子の変化のサインとして関係者で共有され、早めの受診につながる

短期目標

  • 支払いの一覧（口座引き落とし・払込票）を本人と作り、滞っているものを整理する（1か月）
  • 日常生活自立支援事業の相談につながり、利用するかどうかを本人が決める（3か月・制度の内容は要確認）
  • 1週間に使える金額を本人と決め、本人が記録をつけられる（3か月）

サービス内容

  • ケアマネ：支払いの状況を本人と整理し、滞りがあれば本人の了解のうえで関係先（家主・電力会社など）への連絡を本人と一緒に行う
  • 社会福祉協議会（日常生活自立支援事業）：日常的な金銭管理の支援・通帳などの預かりについて相談（利用条件・内容は要確認）
  • 精神科訪問看護：買い物の増え方を調子のサインとして把握し、主治医に報告
  • 家族：お金の使い方を責めず、本人と決めたルールの範囲で見守る。立て替えは家族の負担が限界を越えない範囲で
  • 消費生活センター：通販のトラブルや解約の相談先として本人に案内

このケースで追加確認したいこと

  • 使い過ぎの時期が調子の波と重なっているか、生活歴と照らして確かめたか
  • 本人が金銭管理の支援を「自分で選んだ」と感じられているか。周囲が先に決めていないか
  • 判断力の低下が大きい場合、成年後見制度の相談に行くべき段階かを包括・社会福祉協議会と整理したか（類型の判断は家庭裁判所・専門職に委ねる）

6家族が長年の対応で疲れ、本人の調子の波に振り回されている

ねらい長年対応してきた家族は「自分が何とかしなければ」が強く、サービスを入れることに後ろめたさを抱くことが多い。家族を支援の対象として位置づけ、本人の調子が悪い時期に家族が1人で判断しなくてよい体制（連絡の順番・受診の段取り）を作る。家族が本人と離れる時間の確保も目標に置く

ニーズ

  • 親（配偶者・兄弟）の病気と何十年も向き合ってきた。自分が倒れたらどうなるのか不安（家族）
  • 調子が悪いときにどこに連絡すればいいのか、毎回迷う（家族）
  • 家族には心配をかけたくない。でも自分のことは自分で決めたい（本人）

長期目標

  • 家族が本人の調子の変化に1人で対応する場面が減り、家族の体調と生活が保たれる
  • 家族が本人と離れて休める時間が定期的にあり、介護を続ける気持ちが保てる
  • 本人の意思を本人の言葉で確認する機会が保たれ、家族が代わりに決める場面が減る

短期目標

  • 調子を崩す前のサインと連絡先の一覧を本人・家族・関係者で作り、家族が手元に持っている（1か月）
  • 家族が月1回以上、家族会や相談窓口で自分のことを話せる（3か月）
  • 通所または短期入所などで、家族が本人と離れる時間を週に半日以上確保する（3か月）

サービス内容

  • ケアマネ：月1回の訪問で家族の負担感を家族だけの時間で聞き取り、必要に応じてサービスの見直しを提案
  • 精神科訪問看護：家族への対応方法の助言と、調子を崩したときの連絡先の明確化
  • 保健所・市町村の精神保健福祉相談、家族会：家族自身が相談・交流できる場をつなぐ（地域により名称・内容が異なる・要確認）
  • 通所介護・短期入所：本人の了解を得て、家族が休める時間を確保する目的で利用を検討
  • 家族：本人の病状について1人で抱えず、困ったときはまず訪問看護・ケアマネに連絡する

このケースで追加確認したいこと

  • 家族の介護負担の実感と、家族自身の体調・仕事・経済状況を家族本人の言葉で聞けているか
  • 本人と家族の意向がずれている部分（サービス導入・住まい）がないか、本人の意思を本人から確認したか
  • 家族が長年使ってきた対応の仕方（うまくいったこと・いかなかったこと）を聞き取り、支援に活かしているか

モニタリング・支援経過の文例

  • 自宅訪問。本人は「薬は飲んでいる」と話すが、訪問看護の報告では残薬が1週間分あり。本人に聞くと「飲むと昼間だるくて何もできない」とのこと。訪問看護から主治医に副作用の訴えを報告してもらい、次回受診で相談することとした。家族には責めずに見守る対応を再度共有。
  • 訪問介護より「掃除を断られる日が続いている」と報告。本人に確認すると「勝手に台所に入られるのが嫌」とのこと。掃除の範囲を流し台とトイレに限定し、本人が居合わせる時間帯に変更。次回訪問で継続できているか確認する。
  • 本人より「夜中に隣の音がして眠れない」との訴えが先月より増えている。訪問看護の記録では訴えは深夜帯に集中。主治医に報告済み。本人の了解を得て、民生委員に「困ったときの連絡先」のみ伝えた。近隣への病状の説明は本人が望んでいないため行わない。
  • 配食を昼に変更して1か月。本人は「配達が来るので昼に起きるようになった」と話す。昼食は週5日とれており、体重の減少は止まっている。日課の洗濯も週3回続いている。生活リズムの目標は継続。
  • 家族より「本人が通販で同じ物を何個も買っている」と連絡。本人に確認すると「不安で買ってしまう」とのこと。買い物の増え方は調子のサインとして訪問看護に共有し、主治医への報告を依頼。日常生活自立支援事業の説明を本人に行い、相談の日程を調整することとした。

根拠・参考

  • 障害福祉サービスと介護保険の適用関係：介護保険の対象となる方は原則として介護保険が優先されるが、障害福祉固有のサービスや、介護保険だけでは不足する部分について併給が認められる場合がある。市町村の障害福祉担当に確認（要確認）
  • 精神科訪問看護：精神科の医師による指示書に基づく訪問看護は、要介護認定を受けている方でも医療保険で提供される場合がある。適用は訪問看護事業所・主治医に確認（要確認）
  • 自立支援医療（精神通院医療）：精神科への通院医療費の自己負担が軽減される制度。申請は市町村の窓口（要確認）
  • 日常生活自立支援事業（社会福祉協議会）：福祉サービスの利用援助、日常的な金銭管理、書類などの預かり。契約内容を理解できることが利用の前提とされる（要確認）
  • 厚生労働省「精神障害にも対応した地域包括ケアシステム」：精神障害のある人が地域の一員として暮らせるよう、保健・医療・福祉の連携を進める考え方（要確認）
  • 興味・関心チェックシート（生活行為向上マネジメントで用いられる様式。通所介護の個別機能訓練でも活用が示されている・要確認）：本人が「してみたい」活動を聞き取る際の手がかり

一次資料（リンク先を実際に開いて確認済み）

本文の「要確認」は、上の資料で確認し次第、表記を確定します。

文例は実務の監修中です。

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更新履歴：2026-10-02 公開（たたき台・監修中）