となりのケアマネさん

ケアプラン文例　テーマ1

認知症のケアプラン文例・記入例｜ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容と「追加確認したいこと」

執筆：石田竜生（作業療法士・介護支援専門員資格（株式会社おふとん）） 実務の監修：主任介護支援専門員（大阪府・経験11年） 監修中 法律部分：司法書士・行政書士 確認中 公開 2026-10-02／更新 2026-10-02

どんなときに　物忘れが進み、服薬・食事・外出などの日常生活に見守りや手助けが必要になってきた方。本人は「まだ自分でできる」と感じている一方、同居家族は繰り返しの質問や徘徊への対応で疲れが見え始めている。独居の場合は近所や離れて住む家族が心配しているが、本人の困り感は薄い。診断の有無や進行の程度（軽度〜中等度）によって支援の組み方が変わる。

この利用者さん用に作る

希望と困りごとを選ぶだけで、ニーズ・長期目標・短期目標・サービス内容のたたき台と「追加確認したいこと」が出ます。AIではなく、このページの文例を組み合わせます。

選ぶだけで作る →

総合的な援助の方針（本人・家族の希望別）

希望文例
住み慣れた自宅で暮らし続けたい本人が自宅での生活を続けられるよう、日課や住環境をできるだけ変えず、生活の中で本人ができていることを維持する支援を行います。困りごとが増えた際は、本人・家族・関係者で早めに話し合い、必要な支援を加えていきます。
薬を飲み忘れずに過ごしたい服薬を本人任せにせず、薬局・訪問看護・家族と連携し、本人に合った服薬の仕組み（一包化・お薬カレンダー・声かけ）を整え、飲み忘れ・重複を防ぎます。
人と会って話す機会を持ち、楽しみを続けたい通所サービスや地域の集まりで、本人が得意なこと・好きなことを続けられる場を確保し、閉じこもりや意欲低下を防ぎます。
家族に迷惑をかけずに、できることは自分でやりたい本人ができることを奪わないよう、周囲は「手を出しすぎない見守り」を基本とし、できなくなった部分だけを補う形でサービスを組み立てます。
一人で外に出ても安全に帰ってこられるようにしてほしい（家族）本人の外出の自由を尊重しつつ、近隣・地域の見守りネットワークや連絡先の携帯などで、道に迷った際に早く発見・帰宅できる体制を整えます。
介護している家族が休める時間がほしい（家族）通所・短期入所を計画的に利用し、家族が介護から離れられる時間を定期的に確保します。家族の体調や気持ちも定期的に確認し、負担が限界に達する前に支援を見直します。
本人の気持ちや意思を大切にして支援してほしい（家族）本人の意向を本人の言葉で確認する機会を持ち、本人が理解しやすい方法で説明・相談を行いながら、本人が納得できるサービスを一緒に選んでいきます。

困りごと別の文例（6場面）

1服薬が自分で管理できない

ニーズ

  • 薬を飲んだかどうか分からなくなるので、飲み忘れずに過ごしたい
  • 薬の種類が多くて、どれをいつ飲むのか分からない。間違えずに飲みたい
  • 家族に毎回言われるのが嫌なので、自分で飲めるようになりたい

長期目標

  • 処方どおりに服薬でき、飲み忘れ・重複による体調の変化なく在宅生活が続けられる
  • 本人が決まった時間に決まった場所で薬を取り出し、声かけのみで服薬できる
  • 服薬状況を家族・薬局・訪問看護で共有し、残薬のずれが月1回の確認で把握できる

短期目標

  • 一包化された薬をお薬カレンダーから朝夕取り出して服薬できる（3か月）
  • 訪問時の残薬確認で、飲み忘れが週1回以下になる（3か月）
  • 服薬の声かけを家族と訪問介護で分担し、本人が嫌がらず服薬できる（3か月）

サービス内容

  • 薬局（かかりつけ薬剤師）：一包化と日付印字、お薬カレンダーへのセット、残薬の確認と医師への報告
  • 訪問看護：週1回の訪問時に服薬状況・体調の確認、飲み忘れ時の対応方法を家族に助言
  • 訪問介護：朝または夕の訪問時に服薬の声かけと確認（服薬介助）
  • 家族：朝食後の声かけ、カレンダーの空きを見て飲めているか確認
  • 主治医：服用回数を減らせないか（1日1回化）を相談

このケースで追加確認したいこと

  • 服薬できない原因が記憶（飲んだことを忘れる）なのか、視力（字が読めない）や手指（袋が開けられない）なのかが未確認
  • 本人が服薬の必要性をどう理解しているか（薬を嫌がっている理由）を本人の言葉で聞けているか
  • 家族がどこまで毎日確認できるか（就労状況・同居時間）が未確認

2同じことを何度も聞き、物盗られ妄想もあり、家族が疲れている

ニーズ

  • 財布や通帳がなくなると不安になる。安心して過ごしたい（本人）
  • 何度も同じことを聞かれ、つい怒ってしまう。穏やかに接したい（家族）
  • 本人と離れて息をつける時間がほしい（家族）

長期目標

  • 本人が不安を感じる場面が減り、家族との口論なく在宅生活が続けられる
  • 家族が介護から離れる時間を週に半日以上確保し、介護を続ける気持ちを保てる
  • 本人の症状の背景（不安・体調・環境）を関係者で共有し、対応方法が統一される

短期目標

  • 大切な物の定位置を本人と一緒に決め、探し物での混乱が週2回以下になる（3か月）
  • 家族が対応に困る場面と対応のコツを支援者と共有し、「怒ってしまった」と感じる日が減る（3か月）
  • 通所サービスを週2回利用し、家族が自分の時間を持てる（3か月）

サービス内容

  • 通所介護：週2回。本人の役割（配膳・裁縫・体操など）を担ってもらい、日中の安心と家族の休息を確保
  • 訪問看護（または認知症初期集中支援チーム）：症状の観察と主治医への報告、家族への対応方法の助言
  • 家族：財布・通帳の定位置を決め、なくなった際は一緒に探す。責めない対応を心がける
  • 認知症カフェ・家族会：月1回参加し、同じ立場の家族と話す機会を持つ（自費・無料）
  • ケアマネ：月1回の訪問で家族の負担感を聞き取り、短期入所の利用も必要に応じて提案

このケースで追加確認したいこと

  • 家族の介護負担の実感（限界に近いのか、まだ余裕があるのか）を家族本人の言葉で聞けているか
  • 物盗られ妄想の対象が特定の家族に向いていないか（向いている場合は関わり方の調整が必要）
  • 症状が強くなった時期に、体調不良・服薬変更・環境変化がなかったか

3一人で外出して道に迷い、帰れなくなることがある

ニーズ

  • 散歩や買い物は自分で行きたい。行き先を制限されたくない（本人）
  • 出かけたまま帰れなくなるのが心配。安全に帰ってきてほしい（家族）
  • 近所の人に迷惑をかけないようにしたい（家族）

長期目標

  • 本人の外出の習慣を保ちながら、道に迷った際に早く発見・帰宅できる体制が整う
  • 本人が慣れた道での外出を続け、身体機能・気分の落ち込みが防げる
  • 家族が「いつ出て行くか分からない」不安から解放され、安心して同居を続けられる

短期目標

  • 連絡先を書いたカードや靴・衣類への名前記入を行い、外出時に必ず身につけられる（1か月）
  • 市町村の見守り登録（SOSネットワーク等）を済ませ、近隣・関係機関に情報が共有される（1か月）
  • 外出したい時間帯に同行者や日課（通所・散歩）が入り、一人で遠くへ行く回数が月1回以下になる（3か月）

サービス内容

  • 家族：連絡先カードの携帯、衣類への名前記入、外出時の声かけ。外出時間帯の把握
  • 市町村・地域包括支援センター：見守り・徘徊SOSネットワークへの事前登録（名称・仕組みは市町村ごとに異なる）
  • 通所介護：本人が外に出たがる午後の時間帯に利用し、外出欲求を日中活動で満たす
  • 民生委員・近隣・よく行く店：本人の状況を伝え、見かけたら声をかけてもらう（本人・家族の了解のうえ）
  • GPS端末（市町村の貸与事業または自費）：必要に応じて検討

このケースで追加確認したいこと

  • 本人がなぜ外に出るのか（目的：仕事に行く・実家に帰る・散歩）を本人から聞けているか。目的により対応が変わる
  • 本人・家族が近隣に病状を知らせることをどう思っているか（了解なしに情報共有しない）
  • 外出後に帰れなくなった回数・時間帯・場所の記録があるか

4食事や水分をとったか分からず、食べ忘れや食べ過ぎがある

ニーズ

  • 自分で食事の用意をして、きちんと食べたい（本人）
  • 食べたかどうか分からなくなるので、体調を崩さないようにしたい（本人）
  • 一日中家にいる本人が、昼をちゃんと食べているか分からず心配（家族）

長期目標

  • 1日3回の食事と十分な水分がとれ、体重・脱水・便秘などの体調の変化なく過ごせる
  • 本人が食事の準備の一部（温める・並べる・片づける）を続け、生活の役割を保てる
  • 家族が仕事中でも、本人の昼食がとれていることを確認できる仕組みがある

短期目標

  • 昼食を配食または訪問介護の支援でとり、食事の抜けが週1回以下になる（3か月）
  • 水分をとる時間を日課に組み込み、1日の目安量に近づく（3か月）
  • 体重を月1回測定し、大きな増減がない（3か月）

サービス内容

  • 配食サービス（市町村事業または自費）：平日の昼食を届け、安否確認を兼ねる
  • 訪問介護：週3回の生活援助（調理・食事の準備・冷蔵庫内の整理）と食事の声かけ
  • 訪問看護：月2回の体重測定・脱水兆候の確認、栄養状態を主治医に報告
  • 家族：朝食と夕食の準備。冷蔵庫に「食べたら印をつける表」を貼るなど、本人と一緒に工夫
  • 通所介護：週2回の昼食と水分補給、食事量の記録

このケースで追加確認したいこと

  • 食べ忘れの実態（本当に食べていないのか、食べたことを忘れて再度食べているのか）が未確認
  • 食事の準備のどの部分ができて、どの部分が難しいか（火の扱い・献立・買い物）が未確認
  • 義歯・嚥下・味覚など、食事量に影響する身体面の要因が確認できているか

5入浴を嫌がり、清潔が保てない

ニーズ

  • お風呂に入るのは面倒。無理に入らされたくない（本人）
  • きれいにしていたい。人に臭いと思われたくない（本人）
  • 何日も入っていないので、せめて週に2回は入ってほしい（家族）

長期目標

  • 本人が嫌がらずに週2回以上入浴でき、皮膚トラブルや臭いによる対人関係の問題がない
  • 家族が入浴介助で本人と衝突することがなくなり、関係が保たれる
  • 本人の入浴を嫌がる理由が把握され、関係者で対応が共有される

短期目標

  • 通所介護で週2回の入浴ができる（3か月）
  • 本人が入浴を受け入れやすい声かけ・時間帯・手順を確認し、支援者で統一する（1か月）
  • 皮膚状態・爪・頭髪を訪問時に確認し、清潔が保てている（3か月）

サービス内容

  • 通所介護：週2回の入浴介助。本人のペースに合わせ、拒否時は無理強いせず時間をずらすなど対応
  • 訪問看護：皮膚状態の観察、入浴できない日の清拭・足浴の助言
  • 家族：入浴を勧める際は「お風呂が沸いたよ」など具体的で短い声かけにし、断られたら時間を置く
  • 訪問介護（通所を拒む場合）：自宅での入浴介助または清拭、週2回
  • ケアマネ：入浴拒否の背景（寒さ・羞恥・転倒への不安・手順が分からない）を本人・家族から聞き取り、対応を調整

このケースで追加確認したいこと

  • 入浴を嫌がる理由（寒い・裸を見られたくない・浴槽が怖い・手順が分からない・以前の入浴で嫌な経験）が本人から聞けているか
  • 自宅の浴室環境（またぎの高さ・手すり・暖房）と、本人が自分で洗える部分がどこまでかが未確認
  • 本人がもともと持っていた入浴習慣（時間帯・頻度・シャワー派か）が把握できているか

6日中することがなく、昼夜逆転している

ニーズ

  • 昼間は何もすることがなくて退屈。誰かと話したり、何か役に立つことをしたい（本人）
  • 夜中に起きて家の中を歩き回るので、家族が眠れない（家族）
  • 昔のように昼は活動して夜は眠る生活に戻したい（家族）

長期目標

  • 日中に活動する日課が定着し、夜間は続けて眠れる日が週5日以上になる
  • 本人が「自分の役割」と感じられる活動を持ち、意欲と表情が保てる
  • 家族が夜間の見守りから解放され、睡眠がとれる

短期目標

  • 通所サービスを週3回利用し、日中の活動量が増える（3か月）
  • 通所のない日も、朝の散歩・洗濯物たたみなど本人ができる日課を1つ以上続ける（3か月）
  • 夜間に起きる回数を家族が記録し、週3回以下になる（3か月）

サービス内容

  • 通所介護（または通所リハビリ）：週3回。体操・レクリエーション・役割活動（配膳・園芸など）で日中の活動量を確保
  • 家族：朝はカーテンを開けて日光を入れ、昼寝は30分以内に。本人ができる家事を一緒に行う
  • 訪問看護：睡眠状況・夜間の様子を主治医に報告し、必要に応じて処方や生活リズムの相談につなぐ
  • 主治医：睡眠薬や向精神薬の調整が必要か検討（副作用による日中の眠気・転倒に注意）
  • 地域の通いの場・サロン（自費・無料）：通所のない日に参加できる場を紹介

このケースで追加確認したいこと

  • 夜間に起きる理由（トイレ・不安・痛み・かゆみ・昼寝のしすぎ）が確認できているか
  • 本人が「楽しい」「やりたい」と思える活動が何か、生活歴（仕事・趣味・得意なこと）から把握できているか
  • 眠気や活動低下が服薬の影響でないか、主治医・薬剤師に確認したか

モニタリング・支援経過の文例

  • 自宅訪問。本人は「薬はちゃんと飲んでいる」と話すが、お薬カレンダーに3日分の残薬あり。家族は「夕方は忘れがち」と話す。薬局に連絡し、夕の分を朝にまとめられないか主治医への相談を依頼。次回訪問時に残薬を再確認する。
  • 通所介護より、入浴を2回連続で拒否したとの報告。本人に理由を聞くと「風邪をひきそうで寒い」とのこと。通所に浴室の暖房と入浴順を早めることを依頼し、次回の入浴状況を確認する。
  • 家族より「同じことを何度も聞かれ、きつく言ってしまった」と電話あり。家族の疲れが強いため、短期入所の利用を提案し、来月から月2泊の利用で調整することとした。家族会の案内も渡した。
  • 本人が夕方に一人で外出し、2時間後に近所の方が声をかけて帰宅。連絡先カードを持っていたため、家族へ連絡が入った。見守り登録は済んでいることを確認。外出したがる時間帯に通所の利用日を合わせられるか、事業所と調整する。
  • 訪問時、本人の表情が明るく、通所での配膳の役割を「頼りにされている」と話す。夜間に起きる回数は家族の記録で週2回まで減少。日課が定着しているため、現行プランを継続する。

根拠・参考

  • 厚生労働省「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」（2018年）：本人の意思を本人の言葉で確認する視点の根拠
  • 「共生社会の実現を推進するための認知症基本法」（2023年成立・2024年施行）：本人の意思の尊重、社会参加を基本理念とする（要確認：条文の細部）
  • 厚生労働省「認知症施策推進大綱」（2019年）：認知症カフェ・家族支援・見守り体制の位置づけ
  • 課題整理総括表・評価表（厚生労働省）：「困りごと→ニーズ→目標」を整理する際の視点として活用
  • 認知症初期集中支援チーム、徘徊・見守りSOSネットワーク、GPS端末の貸与など：市町村ごとに名称・内容が異なるため、各市町村の地域包括支援センターに確認（要確認）

一次資料（リンク先を実際に開いて確認済み）

本文の「要確認」は、上の資料で確認し次第、表記を確定します。

文例は実務の監修中です。

関連する「これ、私がやるの？」

本人のお金の管理が怪しい後見制度を考える段階？本人が支援を受けたがらない

更新履歴：2026-10-02 公開（たたき台・監修中）